Catéter Venoso Central Subclavio (Axilar) Ecoguiado


CATÉTER VENOSO CENTRAL SUBCLAVIO (AXILAR) ECOGUIADO

Este abordaje ecoguiado puede llegar a ser uno de los más complejos debido a la dificultad para la visualización de las estructuras vasculares impuesta por la clavícula. Por esta razón, el abordaje subclavio ecoguiado busca identificar la vena axilar, la cual en su recorrido hacia la línea media se introduce bajo la clavícula. Es la vena axilar la que se canaliza para lograr el acceso venoso central subclavio ecoguiado, o mejor, acceso venoso axilar ecoguiado.
Con algo de práctica y un conocimiento preciso de la anatomía mediante ecografía, puede llegar a ser un acceso vascular relativamente fácil de lograr.

 

Anuncios

Normas Mínimas de Seguridad en Anestesiología 2015



Normas Mínimas de Seguridad en Anestesiología 2015

Documento elaborado por la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación SCARE.

El documento contiene el consenso entre expertos realizado en el año 2015 para establecer los parámetros mínimos de seguridad para el ejercicio de la anestesiología en Colombia. Se establecen por ejemplo los requerimientos mínimos para la monitoría durante el acto anestésico, los insumos básicos requeridos para el funcionamiento de una unidad de cuidados postanestésicos UCPA y se define claramente quién es el responsable de la preparación, envase y rotulación de las mezclas, medicamentos y jeringas.

Es un documento de obligatoria revisión para todo anestesiólogo que ejerza su profesión en Colombia.

Capítulo 1. Sobre los deberes del paciente.

Capítulo 2. Sobre la estructura orgánica y los procesos de atención.

Capítulo 3. Sobre la atención brindada por el anestesiólogo.

Capítulo 4. Infraestructura, dotación e insumos.

Capitulo 5. Administración de medicamentos.

Anexo. Panorama normativo del ejercicio de la anestesiología en Colombia.

EPIDERMOLISIS BULLOSA. Una enfermedad con serias implicaciones anestésicas.


Imagen1

Jonathan Pitre junto a su madre. Padece Epidermólisis Bullosa Distrófica y es embajador DEBRA Canadá.

“Sueño con tener un día sin dolor. Incluso mientras duermo siento dolor. El dolor está en algún lugar de mi cabeza. Siempre lo siento. Siempre me empuja a mis límites y siempre me lleva más allá de mis límites”.
Jonathan Pitre.

Bajo el término “epidermólisis bullosa” se incluye un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por fragilidad en tejidos epiteliales, formación de ampollas y úlcerasante un mínimo traumatismo a nivel de piel o mucosas. También es bien conocida hoy en día su afectación a nivel de otros órganos como el ojo, el tracto gastrointestinal y el tracto genitourinario.

Este grupo de enfermedades es causado por mutaciones de alrededor de 18 genes que codifican proteínas que intervienen en el proceso de adhesión intraepitelial y dermoepitelial con la membrana basal a nivel de la piel y las mucosas.

El manejo anestésico integral del paciente con esta enfermedad es un reto para el anestesiólogo debido a las potenciales lesiones que se pueden producir durante el intraoperatorio y el perioperatorio. Es fundamental tener un conocimiento básico de esta enfermedad para prevenir la aparición de lesiones nuevas o complicaciones de lesiones anteriores. Además, es importante que el anestesiólogo conozca las implicaciones de la enfermedad a nivel del manejo de la vía área, la obtención de accesos venosos y la protección ocular y de zonas de presión.

EPIDEMIOLOGÍA

The Dystrophic Epidermolysis Bullosa Research Association of America (DEBRA) reporta una incidencia de 3.6 millones por año de epidermólisis juntural entre el periodo 2007-2011 y datos del registro de epidermólisis bullosa australiano establecen una prevalencia de 10 casos por cada millón de nacidos vivos. En Colombia la organización DEBRA-Colombia tiene en su registro hasta el momento 55 pacientes, sin embargo estima que aproximadamente unas 300 personas padecen la enfermedad en el país.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Image 7

Existe una clasificación general en 4 grupos que son: epidermólisis simple, juntural, distrófica y síndrome de Kindle.

  • La epidermólisis bullosa juntural afecta el plano entre la lamina lucida y la unión dermoepitelial, se subdivide en generalizada severa e intermedia:
    – Generalizada severa: presenta ampollas mucocutáneas extensas generalizadas desde el nacimiento y se asocia con alta mortalidad a pesar del manejo medico. Presentan tejido de granulación rojo y húmedo alrededor de boca, en cara y nariz. Existen cambios en la uñas y hay compromiso a nivel de otros órganos y sistemas como conjuntiva, cavidad oral, gastrointestinal, respiratorio, y genitourinario.
    – Generalizada intermedia o non-Herlitz. Es una manera de designar a los pacientes con variante generalizada severa que sobrevivieron y llegaron a la adultez. Adicionalmente estos pacientes presentan alopecia desde la segunda década de la vida y distrofia o ausencia de uñas.
  • La epidermólisis simple se subdivide en localizada, severa generalizada, intermedia generalizada y variantes inusuales:
    – Localizada o de Weber-Cockayne es el tipo más común, y se manifiesta mediante lesiones confinadas a palmas y plantas de pies. Las lesiones en mucosas no son tan frecuentes y se necesitan traumas fuertes para que aparezcan. El cabello, los dientes y las uñas suelen ser de aspecto normal. Las heridas suelen sanar sin dejar cicatriz.
    – Generalizada intermedia o Koebner. Las lesiones inician en la infancia, son leves, y afectan extremidades. Las uñas, cabello y dientes son normales. La cicatrización suele dejar hiperpigmentación y atrofia en algunas ocasiones.
    – Generalizada o Dowling-Meara. Es el tipo más severo. Se presenta desde el nacimiento con lesiones diseminadas con la mínima fricción, las lesiones se denominan herpetiformes y pueden aparecer de manera espontanea en brazos, cuello y tronco. La temperatura alta o el sudor pueden exacerbar más el compromiso cutáneo. La afectación suele mejorar en la medida en que los pacientes van creciendo. Es común la afectación de las mucosas, así como de uñas, cabello y dientes.
  • La epidermólisis bullosa distrófica afecta el plano de la lámina densa. Se puede subdividir en generalizada, generalizada severa e intermedia:
    – Generalizada. Las ampollas inician posterior al nacimiento predominantemente en sitios de prominencia ósea como tobillos, codos y dorso. No suele afectar las mucosas y los dientes son normales.
    – Generalizada severa o Hallopeau-Siemens. Es la forma más severa de todas, inician al nacimiento y cualquier trauma genera ampollas y a veces nacen con ausencia congénita de la piel. Es común la pseudosindactilia por las ampollas repetidas y las contracturas en las manos.
    – Generalizada intermedia. Las ampollas son menos severas y mutilantes que en la anterior, sin embargo también afecta cavidad oral, dientes, uñas y cabello.
  • Síndrome de Kindle es la afectación en todos los niveles

image 2

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de epidermólisis bullosa se sospecha inicialmente en pacientes con historia de ampollas recurrentes o erosiones que inician en la infancia, siempre que dichas lesiones se asocien con mecanismos de trauma. El diagnóstico definitivo se establece mediante biopsia de piel por inmunofluorescencia.

TRATAMIENTO

CONSIDERACIONES CON RELACIÓN AL TRATAMIENTO MÉDICO

No existe un tratamiento definitivo disponible para ninguna de las formas de epidermólisis bullosa. Los pacientes con esta enfermedad deben recibir manejo por parte de un equipo multidisciplinario con expertos en el manejo de heridas e infecciones cutáneas, rehabilitación, manejo del dolor, soporte nutricional, cuidado odontológico, entre otros. Estudios recientes en terapia molecular indican que abordajes terapéuticos basados en células madre podrían mejorar la condición.

CONSIDERACIONES CON RELACIÓN AL MANEJO PERIOPERATORIO

Evaluación pre anestésica

De ser posible los pacientes deben ser evaluados meticulosamente por lo menos una o dos semanas previas al procedimiento.

  • Vía aérea:
    Se debe evaluar detalladamente la vía aérea. Estos pacientes por la cicatrización de las heridas y las contracturas ocasionadas en mucosas pueden desarrollar limitación para la apertura oral así como microstomía. También son típicas las retracciones de la lengua o anquiloglosia y la fijación de la parte anterior de la epiglotis. Se desarrollan ampollas en los dientes que terminan en infecciones, caries y enfermedades periodontales. Estos pacientes tienen mayor riesgo de estenosis subglótica y estenosis de coanas.
  • Evaluación cardiaca:
    Los pacientes tienen un riesgo más alto de desarrollar cardiomiopatía dilatada. La causa se atribuye a fenómenos metabólicos por déficit de selenio o carnitina. Los niños sometidos a anestesia pueden requerir un ecocardiograma reciente para evaluar el riesgo perioperatorio y definir si requieren optimización de su función cardiaca.
  • Evaluación de articulaciones:
    Dado que estos pacientes tienen alteraciones severas en las articulaciones por las retracciones y cicatrización, se debe evaluar el estado de las mismas y la necesidad de protección en el intraoperatorio. Adicionalmente estas alteraciones podrían dificultar la canalización venosa periférica.

Image 3

  • Manejo de ansiedad:
    Es importante hablar con los padres y con el niño acerca de la inducción anestésica y en lo posible tener una preparación previa sicológica y farmacológica para que la inducción anestésica sea lo menos traumática posible, ya que existe un elevado riesgo de nuevas lesiones cutáneas en caso de agitación.

Por ultimo, debido a la dificultad para deglutir es frecuente que los pacientes presenten retardo en el crecimiento. Se pueden presentar erosiones intestinales que llevan a pérdida de proteínas y sangre lo cual contribuye al desarrollo de anemia, hipoalbuminemia, hipoproteineimia y síndrome de malabsorción.

Manejo Intraoperatorio

Los principales problemas que se presentan durante la anestesia están relacionados con la preservación de la integridad de la piel y las membranas mucosas. Asegurar la vía aérea es uno de los retos más importantes. También es de vital importancia la prevención de la perdida de calor y fluidos. El manejo del dolor en el perioperatorio es otro de los pilares en el manejo de estos pacientes.

  • Inducción:
    Como se explico previamente, es importante que la inducción anestésica sea lo menos traumática posible de modo que la estrategia más recomendada es la inducción intravenosa, ya que se evita la agitación motora que ocurre con la inducción inhalatoria.
    Estos pacientes pueden tener mayor incidencia de reflujo gastroesofágico por lo cual la administración de un antiácido puede ser considerada.
    El uso de succinilcolina causa fasiculaciones lo cual podría ser un problema ya que los movimientos generados podrían producir estrés mecánico sobre la piel. Sin embargo su uso se ha reportado en múltiples series sin encontrarse relación con aparición de nuevas lesiones. Es recomendable descartar la presencia de otras enfermedades como distrofias musculares debido al riesgo de desencadenar una respuesta hiperkalémica con la succinilcolina. Por otro lado relajantes neuromusculares con alto porcentaje de unión a proteínas como atracurio y vecuronio podrían tener un efecto más prolongado debido al cambio en el volumen de distribución que se produce como consecuencia de la hipoalbuminemia asociada a la desnutrición crónica, la cual es frecuente en estos pacientes por las lesiones orales que hacen difícil la alimentación.
  • Monitoría:
    Cualquier procedimiento debe realizarse bajo monitoria básica con pulsoximetría, electrocardiografía y presión arterial no invasiva. Es importante recordar que la fricción generada por estos dispositivos puede causar alteraciones superficiales en la piel e incluso lesiones ampollosas. Está completamente contraindicado utilizar cualquier tipo de adhesivo, por ejemplo el usado en los electrodos de registro de electrocardiografía, ya que al retirar los adhesivos es frecuente retirar áreas de piel adheridas al electrodo.
    Los electrodos de electrocardiografía pueden conectarse con agujas o con bandas elásticas o pueden ser colocarlos sin adhesivo a nivel de la pared posterior del tórax. La pulsoximetría debe ser de pinza en lugar de adhesiva, y por las deformidades típicas en las extremidades puede ser necesario colocarla en el lóbulo de la oreja. Por último, el brazalete de medición de presión arterial debe ubicarse sobre algodón vaselinado cubriendo la extremidad y debe extenderse su intervalo de medición lo máximo posible.
    Los sensores de temperatura nasofaríngeos o rectales deben usarse con precaución y deben ser muy bien lubricados antes de su colocación, ya que se pueden producir también lesiones a nivel de estas mucosas.
  • Manejo de la vía aérea:
    La mascara facial es bien tolerada en la mayoría de los pacientes, pero deben tenerse en cuenta ciertas consideraciones como lubricar muy bien la máscara, no ejercer mucha presión al posicionarla y proteger los ojos con una compresa antes de usarla.
    La intubación orotraqueal en los primeros años de vida no suele ser difícil, sin embargo no se recomienda este procedimiento ya que cualquier herida o laceración de la mucosa puede llevar a la formación de ampollas y posteriormente estenosis a nivel de la glotis hasta en un 39.8% de los pacientes. Si es indispensable intubar al paciente es importante manipular la vía aérea en la menor medida posible; el laringoscopio debe estar lubricado, al igual que el tubo orotraqueal. La maniobra debe ser suave, en lo posible un único intento y el tamaño del tubo debe ser 0,5 mm de diámetro por debajo de lo calculado para la edad. El neumotaponador debe tener la menor presión posible. Después de la adolescencia la intubación suele ser difícil debido a la cicatrización de las mucosas afectadas y a los cambios anatómicos de la boca, la faringe y la lengua. Debe considerarse disponer del carro de manejo de vía aérea difícil. Es importante conocer la historia clínica del paciente y revisar los registros anestésicos previos. En general los pacientes con epidermólisis bullosa distrófica que no tengan antecedente de formación de ampollas laríngeas, estridor posoperatorio u obstrucción de la vía aérea, se podrían intubar sin inconvenientes.
    La intubación naso traqueal es recomendada por algunos autores pero contraindicada por otros ya que el paso del tubo a través de la nariz puede ocasionar laceraciones de la mucosa. Si se realiza se debe tener cuidado de pasar el tubo por la coana nasal muy lubricado para no generar trauma y lesiones en la mucosa que puedan llevar a futuras estenosis.
    Para la fijación del tubo deben lubricarse muy bien los labios y debe fijarse con materiales especiales no adheribles.
    La máscara laríngea suele ser un dispositivo útil y seguro en estos niños si no hay antecedente de reflujo gastroesofágico. La colocación debe ser una maniobra suave y con la mínima presión para no generar trauma en la mucosa de la faringe. Hagen y cols en un reporte de casos de manejo de pacientes con epidermólisis bullosa reportaron una sola complicación con el uso de mascara laríngea. Estos autores recomiendan el uso de una talla menor a la recomendada según el peso. Por último, la mascara laríngea debe ser removida antes de que el paciente despierte para evitar laceraciones en la mucosa.
  • Protección:
    Es indispensable mantener al paciente en posición neutra y ofrecer una excesiva protección de las articulaciones y la piel. Para fijar las líneas venosas o el tubo endotraqueal se pueden utilizar adhesivos a base de silicona; nunca se deben usar los adhesivos convencionales. Existen diferentes marcas comerciales de adhesivos y otros elementos especiales para estos pacientes como Mepiform, Mepitac, Molnlycje Helth Care, Norcross, MepitelTM, Monlycke, Goteborg, TM Sherwood Medical, St Louis, entre otras.
    La protección ocular con adhesivos está completamente contraindicada en estos pacientes. Se debe utilizar un lubricante ocular libre de preservativos, lanolil y/o petróleo; en lo posible se deben usar lubricantes a base de metilcarboxicelulosa ya que los primeros pueden causar ulceras corneales. También podrían cerrarse los parpados para posteriormente cubrirlos con una gasa vaselinada.

Image 5

  • Mantenimiento
    No existen consideraciones farmacológicas particulares en estos pacientes a la hora de planificar el mantenimiento anestésico. Sin embargo, sí se debe prestar especial atención a la prevención de infecciones ya que hay mayor susceptibilidad a infecciones cutáneas. En el mantenimiento se debe tener en cuenta la prevención de la hipotermia por pérdida de calor a través de zonas cruentas de la piel.
    Para el manejo del dolor se pueden requerir dosis más altas de opioides ya que es común que estos pacientes reciban estos analgésicos de forma habitual. Por último, el uso de AINEs puede ocasionar alteración en la agregación plaquetaria facilitando el sangrado de heridas en piel o mucosas.
  • Anestesia regional
    La anestesia regional es una buena opción para el manejo anestésico de estos pacientes porque evita la intervención sobre la vía aérea. Por esta razón deben considerarse siempre estas técnicas tanto para el manejo anestésico como analgésico.
    No están contraindicados los procedimientos de anestesia regional en sitios con formación de bullas a menos que se encuentren signos de sobreinfección.

Manejo postoperatorio

En la unidad de cuidados postanestésicos la prioridad es que el paciente no se agite por ningún motivo. Se debe retirar cuidadosamente el lubricante oftálmico para evitar fricción de los ojos en el postoperatorio. Hay que prevenir activamente cualquier situación que pueda terminar en heridas, traumatismos o laceraciones de la piel y mucosas.

Para el manejo del dolor no se aconseja utilizar la vía intramuscular porque se pueden producir ampollas en el sitio de inyección. Tampoco se recomienda usar la vía rectal para la administración de medicamentos por el riesgo de trauma perianal. Si los opioides administrados para el manejo del dolor producen prurito, este debe tratarse inmediatamente.

En el postoperatorio también es importante recurrir al manejo por parte de grupos especializados en manejo de heridas para prevenir infecciones de la herida quirúrgica y de zonas adyacentes.

Fotografías de:
http://ottawacitizen.com/news/local-news/butterfly-child-dreams-of-the-northern-lights

Canal de YouTube de Jonathan Pitre:
https://www.youtube.com/channel/UC29jiPXqHgGINsGC0ZXXJJg

REFERENCIAS

  • Blázquez Gómez E, Garcés Aletá A, Monclus Diaz E, Manen Berga F, García-Aparicio L, Ontanilla López A. Anaesthetic management in a paediatric patient with a difficult airway due to epidermolysis bullosa dystrophica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015 May;62(5):280-4.
  • El Hachem M, Zambruno G, Bourdon-Lanoy E, et al. Multicentre consensus recommendations for skin care in inherited epidermolysis bullosa. Orphanet J Rare Dis 2014; 9:76.
  • Fine JD, Bruckner-Tuderman L, Eady RA, et al. Inherited epidermolysis bullosa: updated recommendations on diagnosis and classification. J Am Acad Dermatol 2014; 70:1103.
  • Fine JD, Eady RA, Bauer EA, et al. The classification of inherited epidermolysis bullosa (EB): Report of the Third International Consensus Meeting on Diagnosis and Classification of EB. J Am Acad Dermatol 2008; 58:931.
  • Goldschneider K, Lucky AW, Mellerio JE, Palisson F, del Carmen Viñuela Miranda M, Azizkhan RG. Perioperative care of patients with epidermolysis bullosa: proceedings of the 5th international symposium on epidermolysis bullosa, Santiago Chile, December 4-6, 2008. Paediatr Anaesth. 2010 Sep;20(9):797-804.
  • Gottschalk A, Venherm S, Vowinkel T, Tübergen D, Frosch M, Hahnenkamp K. Anesthesia for balloon dilatation of esophageal strictures in children with epidermolysis bullosa dystrophica: from intubation to sedation. Curr Opin Anaesthesiol. 2010 Aug;23(4):518-22.
  • Hagen R, Langenberg C. Anaesthetic management in patients with epidermolysis bullosa dystrophica. Anaesthesia 1988;43:482–5.
  • Herod J1, Denyer J, Goldman A, Howard R. Epidermolysis bullosa in children: pathophysiology, anaesthesia and pain management. Paediatr Anaesth. 2002 Jun;12(5):388-97.
  • Http://debracolombia.org/la-fragilidad-de-los-ninos-con-piel-de-mariposa/
  • Kelly-Mancuso G, Kopelan B, Azizkhan RG, Lucky AW. Junctional epidermolysis bullosa incidence and survival: 5-year experience of the Dystrophic Epidermolysis Bullosa Research Association of America (DebRA) nurse educator, 2007 to 2011. Pediatr Dermatol 2014; 31:159.
  • Kho YC, Rhodes LM, Robertson SJ, et al. Epidemiology of epidermolysis bullosa in the antipodes: the Australasian Epidermolysis Bullosa Registry with a focus on Herlitz junctional epidermolysis bullosa. Arch Dermatol 2010; 146:635.
  • Lin YC, Golianu B. Anesthesia and pain management for pediatric patients with dystrophic epidermolysis bullosa. J Clin Anesth. 2006 Jun;18(4):268-71.
  • Nandi R, Howard R. Anesthesia and epidermolysis bullosa. Dermatol Clin. 2010 Apr;28(2):319-24
  • Uitto J, Has C, Bruckner-Tuderman L. Cell-based therapies for epidermolysis bullosa – from bench to bedside. J Dtsch Dermatol Ges 2012; 10:803.
  • Van Den Heuvel I, Boschin M, Langer M, Frosch M, Gottschalk A, Ellger B, Hahnenkamp K. Anesthetic management in pediatric patients with epidermolysis bullosa: a single center experience. Minerva Anestesiol. 2013 Jul;79(7):727-32.

Por: ALEJANDRA NIÑO JIMENEZ

[Video] Catéter Venoso Central Yugular Ecoguiado


CATÉTER VENOSO CENTRAL YUGULAR ECOGUIADO

 

 

Accesos venosos periféricos: Canalización de vena cefálica [Video]


Accesos venosos periféricos: Canalización de vena cefálica.

 

 

PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE ANESTESIA PEDIÁTRICA SCA 2015


PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE ANESTESIA PEDIÁTRICA
Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología 2015

flayer-curso-anual-2015

En la ciudad de Bogotá, Colombia, tendrá lugar el Primer Congreso Internacional de Anestesia Pediátrica de la Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología los días 24, 25 y 26 de Septiembre de 2015.

Contacto:
Comunicaciones@sca.org.co | Teléfonos: 6197826 – 2156975

.
Primer Congreso Internacional de Anestesia Pediátrica

Conferencistas Internacionales

Dr. Ricardo Riveros (EEUU)
Cr. Miguel Paladino (Argentina)

24 de septiembre | Curso Pre-Congreso PALS

25 de septiembre | Módulos

– Módulo 1 | Cardiovascular
– Módulo 2 | Paciente Crítico
– Módulo 3 | Neuroanestesia
– Módulo 4 | Anestesia Neonatal
– Módulo 5 | Dolor y Vía aérea

26 de septiembre | Talleres

– Anestesia Regional Pediátrica guiada por ecografía.
– Eventos críticos en anestesia Pediátrica.
– Vía Aérea Difícil, dispositivos, procedimientos avanzados.
– Accesos Vasculares guiados por Ecografía.

*Sujeto a modificaciones sin previo aviso.

Contacto:
Comunicaciones@sca.org.co | Teléfonos: 6197826 – 2156975

http://www.sca.org.co/

 

Máscara laríngea en niños: ¿Técnica convencional o técnica rotacional?


El mantenimiento de una vía aérea permeable en un paciente bajo anestesia general o sedación es una tarea esencial que todo anestesiólogo debe dominar. Se estima que hasta el 30% de muertes asociadas al acto anestésico se relacionan con problemas con la vía aérea (1).

Existen diferentes métodos y estrategias para mantener la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de gases. Dentro de los métodos más importantes se destacan el uso de la máscara facial con o sin maniobras de tracción de la mandíbula y/o el uso de dispositivos externos o internos en las vías respiratorias superiores (cánulas naso y orofaríngeas). Así mismo es muy frecuente el uso de dispositivos supraglóticos tal como la máscara laríngea y finalmente se puede asegurar la vía aérea con el paso de un tubo endotraqueal (1)

La máscara laríngea (ML) es un dispositivo muy útil en el manejo de la vía aérea pediátrica difícil; puede utilizarse como dispositivo supraglótico definitivo o como medio para la intubación endotraqueal; sin embargo, en presencia de obstrucción glótica o subglótica, es ineficaz (2). Se ha demostrado la eficacia de la máscara laríngea en situaciones en las que la ventilación con máscara facial o la intubación traqueal es difícil o en la situación “no ventilación – no intubación”. La máscara laríngea puede servir como un puente entre la ventilación con mascarilla facial y la intubación y puede facilitar el uso de dispositivos para la intubación endotraqueal en situaciones de vía aérea difícil, por ejemplo, el estilete de fibra óptica, broncoscopio flexible de fibra óptica, etc (2).

20150625_125708~2

Existen consideraciones especiales para la utilización de la máscara laríngea en la población pediátrica. La máscara tiene múltiples tamaños de modo que es posible utilizarla en pacientes de cualquier edad y peso. La máscara clásica y sus variaciones como la máscara Proseal y la i-Gel corresponden a adaptaciones reducidas de sus versiones en adulto (3).

Tabla Máscara Laríngea

La evaluación con broncoscopio de fibra óptica en pacientes pediátricos muestra una alta incidencia de mal posicionamiento de la máscara laríngea clásica estimándose que la posición ideal se obtiene tan solo en un  30 – 50% de los casos pese a una valoración clínica que mostraba una vía aérea permeable (3).

Al igual que casi todos los dispositivos supraglóticos, la máscara laríngea es de poca ayuda en casos de obstrucción de la vía aérea (por ejemplo, croup, asma), escenarios en los que la presión en la vía aérea es más alta que la presión de sellado de la máscara con la faringe, permitiendo que el aire se escape. La máscara laríngea no se debe utilizar cuando la anatomía de la vía aérea se distorsiona significativamente, por ejemplo en trauma laríngeo o anomalías congénitas de la laringe. Igualmente no se recomienda en pacientes con infecciones de la vía aérea superior que distorsionan la anatomía, como abscesos y epiglotitis. En un estudio retrospectivo que evaluó 11.910 casos de anestesia realizados con máscara laríngea, en 102 casos (0,86%) se experimentó fracaso en el posicionamiento de la máscara laríngea con requerimiento de uso de otra técnica. La causas más comunes de falla incluyen fuga (25%), obstrucción (48%) y la intolerancia del paciente por tos o hipo (11%). Las fallas se produjeron antes de la incisión quirúrgica en el 57% de los casos y después de la incisión en el 43% (4). Es importante tener en cuenta que la eficacia de la máscara laríngea para la prevención de regurgitación es menor que la que ofrece el tubo endotraqueal (5).

Se han descrito tres técnicas para la colocación de la máscara laríngea: estándar, rotacional (ver técnica en el video adjunto) y lateral. La técnica estándar ha mostrado eficacia en niños mayores de siete años de edad; en niños menores la técnica rotacional es la más recomendada por su menor presentación de complicaciones y su mayor tasa de éxito, comparada con la técnica clásica (6). En un estudio de ciento cuarenta y cinco niños sometidos a anestesia utilizando la máscara laríngea asignados aleatoriamente a un método de inserción convencional vs un método de inserción rotacional; la tasa de éxito de la inserción en el primer intento fue mayor en el grupo de la técnica rotacional (99% versus 79%, p <0,05); además las complicaciones fueron mayores en el grupo de técnica estándar: laringoespasmo (6% vs 0%), sangre en la máscara laríngea (13% vs 3%), y necesidad de maniobras adicionales para permeabilizar la vía aérea (9% vs 1%) (7)(8).

CONCLUSIONES

  • La máscara laríngea es un dispositivo útil para el manejo de la vía aérea en situaciones habituales y en situaciones de vía aérea difícil.
  • Se puede usar la máscara laríngea como método definitivo o transitorio para el manejo de la vía aérea.
  • Es frecuente que la máscara laríngea se encuentre mal posicionada a pesar de lograr una ventilación adecuada y sin fugas.
  • En la población pediátrica el método de inserción rotacional se asocia a mayor efectividad y menor presentación de complicaciones.

REFERENCIAS

  1. Klock PA, Jonathan J, Benumof L. The Difficult Airway: Definition, Recognition And The ASA Algorithm. Benumof’s Airway Management. Second. Mosby; 2007. p. 213–51.
  2. Rabb MF, Szmuk P. Difficult Airway Situations: The Difficult Pediatric Airway. Benumof’s Airway Management. Second. Mosby; 2007. p. 729–1054.
  3. Ghai B, Wig J. Comparison of different techniques of laryngeal mask placement in children. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22(3):400–4.
  4. Mathis MR, Haydar B, Taylor EL, Morris M, Malviya S V, Christensen RE, et al. Failure of the Laryngeal Mask Airway UniqueTM and ClassicTM in the pediatric surgical patient: a study of clinical predictors and outcomes. Anesthesiology [Internet]. 2013;119(6):1284–95. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24126262
  5. Verghese C, Smith T, Young E. Prospective survey of the use of the laryngeal mask airway in 2359 patients. AU Verghese C, Smith TG, Young E SO. Anaesthesia. 1993;48(1):58.
  6. Ghai B, Makkar JK, Bhardwaj N, Wig J. Laryngeal mask airway insertion in children: Comparison between rotational, lateral and standard technique. Paediatr Anaesth. 2008;18(4):308–12.
  7. Nakayama S, Osaka Y, Yamashita M. The rotational technique with a partially inflated laryngeal mask airway improves the ease of insertion in children. Paediatric Anaesthesia. 2002. p. 416–9.
  8. Ghai B, Ram J, Makkar JK, Wig J. Fiber-optic assessment of LMA position in children: A randomized crossover comparison of two techniques. Paediatr Anaesth. 2011;21(11):1142–7.

Juan Federico Garzón – Universidad Nacional de Colombia
Anestesia Pediátrica HOMI

Urgencias Neonatales: Estenosis Pilórica


URGENCIAS NEONATALES: ESTENOSIS PILORICA.

GENERALIDADES

La Estenosis Pilórica o Estenosis Pilórica Hipertrófica Infantil es una causa común de vómito en el periodo neonatal y/o en los primeros meses de vida del lactante. La primera descripción de esta enfermedad fue realizada por Fabricious Hildanus en 1627. Su etiología es desconocida y se debate si se trata de una condición congénita o adquirida. Se caracteriza por la hipertrofia de las dos capas musculares del píloro causando obstrucción al paso del contenido gástrico hacia el duodeno.

El manejo anestésico de los neonatos y lactantes con estenosis hipertrófica del píloro requiere un completo conocimiento de la fisiopatología de la entidad, así como sus implicaciones en la fisiología del niño y sus repercusiones en el metabolismo, la hidratación, el balance electrolítico, etc. Existen además consideraciones importantes que deben tenerse en cuenta a la hora de decidir el momento apropiado para llevar el paciente al procedimiento quirúrgico, así como también numerosas consideraciones relacionadas con la inducción anestésica y el manejo de la vía aérea.

EPIDEMIOLOGIA

La Estenosis Pilórica es una patología que requiere manejo urgente. Se presenta durante los primeros meses de vida con una incidencia de 2 casos por 1000 nacidos vivos, con una variabilidad de 1.7 – 8.8 por 1000 nacidos vivos en diferentes regiones, siendo más común en hombres que en mujeres con una relación 4:1.

La mortalidad asociada es usualmente baja cuando se diagnostica oportunamente y se maneja de forma adecuada (0.7%). El tratamiento quirúrgico consiste en realizar una piloromiotomía. Se pueden presentar complicaciones quirúrgicas como perforación inadvertida de la mucosa (0 – 4.9%), piloromiotomía incompleta (1%) y dehiscencia de la herida e infección (0.7%).

CUADRO CLINICO

En la presentación clínica es muy característica la regurgitación y el vómito en proyectil no bilioso inmediatamente después de la ingesta de alimentos. El neonato puede presentar signos clínicos de deshidratación si el diagnostico se retrasa y el tiempo de evolución del cuadro es prolongado.

Signos de deshidratación pueden ser:

  • Fontanelas deprimidas
  • Mucosas secas
  • Letargia
  • Disminución del gasto urinario
  • Llenado capilar prolongado

En algunos casos pueden estar presentes signos de desnutrición y pobre ganancia de peso.

Uno de los hallazgos cardinales es la presencia de alcalosis metabólica e hipocloremia con potasio normal o disminuido. Puede presentarse ictericia aunque es poco frecuente (<5%) y se resuelve inmediatamente luego del tratamiento.

DIAGNOSTICO

La sospecha diagnóstica se configura inicialmente a partir de la historia clínica. Es posible la palpación de la oliva pilórica que no es más que el musculo pilórico hipertrofiado. Este hallazgo tiene un valor predictivo positivo cercano al 99%. En algunos casos es posible observar el peristaltismo aumentado a través de la pared abdominal. Este signo se conoce como la onda peristáltica, la cual refleja un peristaltismo aumentado tratando de vencer la obstrucción.

IMG-20150622-WA0001

Existe también la posibilidad de recurrir a estudios de imágenes para soportar el diagnostico.

  • La fluoroscopia tiene una sensibilidad del 95% pero depende de la experiencia y habilidad del examinador, además implica la exposición a radiación y consume tiempo y recursos.

La ecografía puede realizarse de forma rápida y evita exposición a radiación, con una sensibilidad de 99.5% y una especificidad de 100%. El hallazgo será un antro prepilórico engrosado como puente entre la cámara gástrica distendida y el bulbo duodenal. El canal pilórico hipertrofiado puede tener una longitud de 14mm a 20mm y un grosor muscular variable.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la estenosis pilórica incluye por un lado el manejo médico de las alteraciones hidroelectrolíticas y por otro lado el manejo quirúrgico de la patología. Esta condición es más una urgencia médica que quirúrgica y en consecuencia su corrección quirúrgica nunca debe ser una prioridad frente a la estabilización del paciente desde el punto de vista metabólico e hidroelectrolítico.

La estenosis pilórica se corrige con una piloromiotomía quirúrgica que se puede realizar por laparotomía o por laparoscopia. La técnica abierta fue descrita por Fredet en 1907 y Ramsted en 1912, la cual constituye una medida terapéutica definitiva.

La piloromiotomía laparoscópica fue descrita en 1990 por Alain. Con el desarrollo de inrtumentos apropiados para pacientes pediátricos esta técnica ha ganado popularidad y ha sido divulgada por diferentes autores en la literatura.

Leclair en 2007 publicó un ensayo clínico aleatorizado donde comparo la técnica abierta con la laparoscópica encontrando que la duración del procedimiento quirúrgico fue significativamente mayor para el grupo de laparoscopia (n=50) que en el grupo abierto (n=52) (30 min vs 23min, p<0.001), sin encontrar diferencias en complicaciones intraoperatorias (p:0.35), complicaciones postoperatorias (p:0.43), tiempo para la ingesta (p:0.34) y estancia hospitalaria (p:0.38).

2

MANEJO ANESTESICO

Como se mencionó anteriormente, la estenosis pilórica no es una emergencia que requiera corrección quirúrgica inmediata y por lo tanto la cirugía no debe realizarse hasta obtener una adecuada hidratación y normalización del trastorno electrolítico. La mayoría de pacientes responden a la terapia hídrica en 12 a 48 horas.

El píloro obstruido y el vómito asociado aumentan la probabilidad de broncoaspiración durante la inducción anestésica. Algunos autores recomiendan la evacuación del contenido gástrico con una sonda gástrica antes de la inducción anestésica. Esto reduce el riesgo de aspiración pulmonar y mitiga sus consecuencias al disminuir la cantidad de liquido gástrico que puede pasar al tracto respiratorio. El paciente con estenosis pilórica debe ser considerado como un paciente con estómago lleno y con alto riesgo de broncoaspiración. Se debe realizar una inducción de secuencia rápida para la intubación orotraqueal. En el pasado y aún en la actualidad se han venido reportando pacientes que fueron llevados a corrección de esta patología con inducción inhalatoria con vaciamiento gástrico previo. Scrimgeour realizó en el Reino Unido una revisión retrospectiva de 269 pacientes llevados a pilorotomía de los cuales 93.7% recibieron inducción inhalatoria y 6.3% inducción intravenosa. Según el autor, en la institución donde se llevó a cabo el estudio se realizaba de manera rutinaria la inducción inhalatoria para estos pacientes. De los pacientes estudiados fueron sometidos a inducción inhalatoria con relajante no despolarizante 240 pacientes, a inducción inhalatoria con succinilcolina 1 paciente, a inducción intravenosa con relajante no despolarizante 14 pacientes, a inducción de secuencia rápida 2 pacientes y a inducción intravenosa con relajante no despolarizante y presión cricoidea 1 paciente. En todos los pacientes se utilizó por protocolo una sonda nasogástrica para aspirar el contenido gástrico antes de la inducción. Ningún paciente presentó broncoaspiración, regurgitación esofagogástrica o episodios de hipoxemia severa (Spo2< 80%) durante la inducción.

Otra técnica propuesta ha sido la intubación con el paciente despierto. Cook-Sather y colegas realizaron un estudio prospectivo observacional de 76 pacientes en el que no encontraron diferencias en cuanto a niveles de oxigenación, aparición de bradicardia o incidencia de complicaciones frente a la técnica de intubación con el paciente relajado, de modo que concluyen que la intubación despierto en estos pacientes es una técnica que debe ser abandonada. Por su parte Considine y colaboradores evaluaron en una población de 235 pacientes llevados a pilorotomía los desenlaces con diferentes técnicas de inducción. Encontraron que se utilizó inducción de secuencia rápida con succinilcolina (42.6%), inducción con relajante muscular no despolarizante (33.1%), inducción con Propofol como único fármaco (7.7%), inducción inhalatoria (14.9%) e intubación despierto (1.7%). No hubo mención de ningún caso de aspiración pulmonar y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en grado de desaturación y tasas de éxito de intubación en el primer intento. Sin embargo si se encontró mayor duración de la hospitalización en los pacientes sometidos a intubación despiertos (p:0.014).

Con relación al manejo intraoperatorio, el manejo hídrico puede realizarse con soluciones cristaloides (Solución Salina 0.9%, Lactato de Ringer) y con soluciones de glucosa durante el procedimiento quirúrgico. Debe realizarse un control electrolítico y glucométrico y debe corregirse cualquier alteración que se presente.

El manejo Intraoperatorio de la ventilación mecánica debe estar enfocado a evitar la alcalosis respiratoria, ya que se podría agravar una alcalosis metabólica inicial.

El uso de opioides durante la piloromiotomía puede potenciar el riesgo de depresión respiratoria relacionado con la alcalosis causada por perdida de ácidos en el vómito, por lo tanto debe ser cuidadosa. Incluso tan solo la infiltración de la herida con anestésico local y acetaminofén puede ser suficiente para el tratamiento del dolor postoperatorio.

PUNTOS CLAVE

  • La estenosis hipertrófica del píloro es una urgencia médica, no quirúrgica.
  • Es característica la alcalosis metabólica con hipocloremia.
  • El manejo inicial va dirigido a lograr la restitución del volumen intravascular y el equilibrio electrolítico y ácido-base.
  • En el manejo anestésico se debe considerar la posibilidad de un “estómago lleno” y un alto riesgo de aspiración pulmonar.
  • Se propone una técnica anestésica general con inducción de secuencia rápida. En la literatura existen publicaciones de instituciones en las que se ha realizado en estos casos inducción inhalatoria. En cualquier caso, es común el paso de una SONDA OROGASTRICA antes de la inducción anestésica para aspirar cuidadosamente el contenido gástrico.

REFERENCIAS

Ian Davies , Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis, Anaesthesia Tutorial Of The Week, World Federation Of Societies Of Anaesthesiologists, 2012

G Hedbäck , The Epidemiology Of Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis In Sweden 1987–96, Arch Dis Child 2001;85:379–381

Bissonnette B, Sullivan PJ. Pyloric stenosis (1991) Can J Anaesthh 38: 668-76

Gudrun Aspelund , Current management of hypertrophic pyloric stenosis, Seminars in Pediatric Surgery (2007) 16, 27-33

Chirsty Allan, Determinants of good outcome in pyloric stenosis, Journal of Paediatrics and Child Health 42 (2006) 86–88

Digestive Tract Procedures:Anesthetic Considerations, Chapter 90, Pediatric Anesthesia, Bruno Bissonnette, People’s Medical Publishing House-USA 2011

Marc-David Leclair, Laparoscopic pyloromyotomy for hypertrophic pyloric stenosis: a prospective, randomized controlled trial , Journal of Pediatric Surgery (2007) 42, 692– 698

Cook-Sather SD , A comparison of awake versus paralyzed tracheal intubation for infants with pyloric stenosis, Anesth Analg 1998 May;86(5):945-51.

Anesthesia For General Abdominal,Thoracic, Urologic, And Bariatric Surgery , Chapter 23, Smith’s Anesthesia For Infants And Children, Elsevier-Mosby 2011

Considine AA, Maranets I, Snegovskikh D, Wang SM (2011) Induction and Airway Management for Pyloromyotomy. J Anesthe Clinic Res S3:003. doi:10.4172/2155-6148.S3-003

Gemma E. Scrimgeour , Gas induction for pyloromyotomy, Pediatric Anesthesia 2015:10.1111/pan.12633

Habre, An audit of postoperative analgesia after pyloromyotomy, Paediatric Anaesthesia 1999 9: 253–256

Juan Carlos Amaya – Universidad Del Rosario
Hospital Occidente de Kennedy

Bloqueo Ciático Poplíteo I: Anatomía.


BLOQUEO CIATICO POPLITEO I: ANATOMIA.

GENERALIDADES.

El bloqueo del nervio ciático a nivel de la fosa poplítea permite la realización de intervenciones por debajo de la rodilla en los niños. Con este bloqueo se logra anestesia a nivel de la extremidad inferior por debajo de la rodilla, excepto en la cara interna de la pierna, la cual es inervada por el nervio safeno. Intervenciones que requieran anestesia completa por debajo de la rodilla requieren además bloqueo de este nervio.

ANATOMIA

El nervio ciático a nivel del muslo se divide a una distancia variable del pliegue poplíteo en sus dos ramas terminales: nervio tibial y nervio peronéo común. Esta distancia se puede calcular en promedio tomando una referencia a partir del pliegue de flexión poplíteo y corresponde a 1 cm por cada 10 kg de peso del paciente en dirección cefálica. El nervio tibial sigue su trayecto vertical hacia la pierna, mientras el nervio peronéo desciende lateralmente hacia la cabeza del peroné.

A nivel poplíteo el nervio ciático y sus ramas se sitúan entre el musculo bíceps femoral el cual se sitúa lateral y los músculos semimembranoso y semitendinoso a nivel medial.

La vena y la arteria poplítea se localizan en un plano más profundo al nervio, situándose la vena superficial a la arteria. Todo el paquete vasculonervioso se encuentra rodeado de tejido adiposo.

El nervio peronéo común rodea el cuello del peroné y desciende por la cara anterior de la pierna dividiéndose en sus dos ramas terminales: el nervio peronéo superficial o musculocutáneo y el nervio peronéo profundo o tibial anterior. Estos son los responsables de la inervación sensitiva y motora de prácticamente toda la cara dorsal del pie (flexión dorsal).

El nervio tibial posterior es más voluminoso y desciende por la parte posterior de la pierna, dando origen al nervio safeno externo o sural y termina pasando por detrás del maléolo interno como nervio plantar interno y nervio plantar externo. Brinda la inervación sensitiva y motora a la cara posterior de la pierna y a la planta del pie (flexión plantar).

TECNICA DEL BLOQUEO

Con el paciente en decúbito supino se flexiona la cadera y la rodilla en un ángulo de 90º. Bajo visión ecográfica, colocando en sentido transversal al eje de la pierna un transductor lineal de alta frecuencia comenzamos el escaneo por el vértice del triángulo del hueco poplíteo, obteniendo una imagen transversal de las estructuras nerviosas, vasculares y musculares.Imagen13

Se visualiza el nervio ciático como una estructura hiperecoica oval-redondeada en panal de abejas. El nervio ciático se encuentra ubicado superficial y externo a la vena poplítea, esta última se visualiza como una imagen aneicoica fácilmente colapsable ejerciendo presión con el transductor. Más profunda y medialmente se visualiza la arteria poplítea como una imagen aneicoica, pulsátil y redondeada.

 Imagen1

Lateral y medialmente al nervio se reconocen las masas musculares hipoecoicas del semimembranoso y semitendinoso internamente y del bíceps femoral lateralmente. Si se desliza el transductor de cefálico a caudal y ligeramente a medial se puede observar cómo se separan los dos componentes del nervio ciático: nervio tibial y nervio peroneo común. La maniobra de flexión plantar y dorsal también permite observar la separación de ambos componentes nerviosos (maniobra del balancín).

 Imagen11Imagen12Al trasladar el transductor proximalmente desde el pliegue del hueco poplíteo se observa como el nervio peronéo se une al tibial conformando el nervio ciático (imagen de nuez). Se realiza el bloqueo en el sitio donde se obtiene la mejor imagen  de la bifurcación del nervio ciático. La inserción de la aguja se realiza por la cara lateral del muslo.

BIBLIOGRAFIA

A. Martínez Navas, R. Ortiz de la Tabla, BLOQUEO CIATICO POPLITEO. ABORDAJE POSTERIOR Y LATERAL. Fundamentos de anestesia regional; Pag. 129-136

C. del Olmo Rodríguez, P. de Diego Isasa, A. Ortega Romero. BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO A NIVEL POPLITEO. Manual de ecografía básica para anestesia regional; Pag. 135-140.

M. Taboada, B. Bascuas, J. Oliveira, S. Del Río. TÉCNICAS PARA BLOQUEAR EL NERVIO CIÁTICO A NIVEL DEL HUECO POPLÍTEO POR VÍA LATERAL. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2006; 53: 226-236

Vloka JD; Hadzic A; Lesser J B; et al. THE DIVISION OF THE SCIATIC NERVE IN THE POPLITEAL FOSSA: ANATOMICAL IMPLICATIONS FOR POPLITEAL NERVE BLOCKADE. Anesth.Analg. 2001, 92:215-217.

Bloqueo del nervio ciático: Vía de acceso lateral en la fosa poplítea en niños https://anestesiapediatricahomi.com/2013/07/17/617/

Por:
Andrea Gómez | Universidad El Bosque

Delirium Postoperatorio En El Paciente Pediátrico


DELIRUM POSTOPERATORIO EN EL PACIENTE PEDIATRICO

Delirium 1

INTRODUCCIÓN

El Delirium Postoperatorio se define como un estado transitorio de agitación psicomotora asociado a confusión e imposibilidad de reconocer el ambiente circundante. En la población pediátrica esta condición se puede presentar hasta en un 80% de los pacientes. Su origen puede ser multifactorial y no se conocen con certeza los mecanismos fisiopatológicos responsables.

Sin lugar a dudas, con el advenimiento de los nuevos anestésicos volátiles poco solubles (Sevofluroano, Desfluorano) la incidencia de este evento aumentó dramáticamente. Por ello, una de las teorías más fuertes sobre el origen del delirium postoperatorio se basa en la depuración diferencial de los anestésicos en el sistema nervioso central, llevando a una recuperación progresiva de las funciones cerebrales, recuperándose primero funciones como audición o locomoción y más tardíamente funciones cognitivas, generándose un estado de “confusión”. De manera análoga, tal como se proponen teorías de conciencia basadas en la interconexión cerebral y la sinapsis nerviosa de múltiples áreas funcionales y anatómicas del cerebro, se proponen patrones diferenciales entre los anestésicos tanto volátiles como intravenosos en el despertar de los pacientes, interviniendo dichas interconexiones en grados variables.

Aún sin existir una explicación fisiopatológica clara y unificada del delirium, es claro su impacto en la calidad de la atención y en la morbilidad de los pacientes. Además es una situación que genera ansiedad tanto en los prestadores de servicio médico como en los familiares. De ahí la importancia de su prevención y manejo activo.

FACTORES DE RIESGO

Clásicamente se ha asociado la presentación de delirium postoperatorio al uso de anestésicos volátiles de nueva generación. El trabajo de Voepel-Lewis es la cohorte más grande publicada hasta el día de hoy para la determinación de factores de riesgo para delirium postoperatorio. Con una evaluación prospectiva de 521 pacientes pediátricos se encontró una incidencia del 18%.

Los tiempos de despertar en los pacientes con delirium tienden a ser la mitad de los pacientes que no presentaron el desenlace, con una media cercana a 14 minutos. Otros factores de riesgo descritos son el género masculino y la edad entre los 2 y los 6 años.

Tabla 1

PRESENTACIÓN CLINICA

El delirium postoperatorio se presenta usualmente 14 (+/-11) minutos posterior al despertar. Sin embargo puede tener un inicio tardío incluso hasta 45 minutos después del despertar del paciente. Usualmente los pacientes toman comportamientos agresivos como patadas, movimientos bruscos de cabeza, imposibilidad de mantener contacto visual con el personal de servicio e incluso con sus padres, llanto inconsolable. Hasta un 86% de los pacientes cursan con síntomas activos de agitación, sin embargo hasta un 14% pueden permanecer tranquilos pero incoherentes.

Tal vez la característica más importante es la auto resolución del evento en las primeras horas del postoperatorio, sin embargo, se han descrito episodios de agitación e inquietud con duración de hasta 48 horas.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del delirium postoperatorio es clínico. La Escala Pediátrica de Delirium del Despertar de la Anestesia (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium en inglés) es una herramienta validada para el diagnóstico de delirium con una sensibilidad de 64% y especificidad de 86% con un puntaje por encima de 10 puntos. A pesar del desempeño de esta prueba es la única que cuenta con una validación aceptada en la literatura.

Tabla 2

MANEJO Y TRATAMIENTO

El manejo del delirium postoperatorio se basa en la prevención, siendo los pacientes de alto riesgo los más beneficiados. Se puede dividir el abordaje de estos pacientes en el manejo preventivo no-farmacológico, farmacológico y el tratamiento del evento una vez instaurado.

Manejo Preventivo

Imagen 1

Manejo Para el Delirium Postoperatorio Instaurado

Imagen 2b

Manejo Preventivo No Farmacológico

Siendo la ansiedad uno de los factores de riesgo asociados al delirium postoperatorio, su prevención cobra un papel importante en el manejo definitivo. Una estrategia importante consiste en efectuar una inducción en un ambiente tranquilo y con el menor estimulo sensorial posible hasta la pérdida de la conciencia. A su vez el uso de videos informativos de preparación del paciente y de la familia para el acto anestésico ha demostrado beneficio en la prevención del delirium postoperatorio. Estas estrategias podrían tener una mayor utilidad que el uso de músico-terapia, distracción o juegos preoperatorios.

Manejo Preventivo Farmacológico

Eventos postoperatorios como las nauseas y el vómito o el dolor no controlado pueden influir negativamente en el estado del paciente pediátrico, de modo que la prevención con antieméticos y analgésicos durante el intraoperatorio es fundamental. El uso de estos medicamentos se optimiza si se usan terapias combinadas de antieméticos y analgesia mulitmodal.

Desde el punto de vista farmacológico se han evaluado múltiples anestésicos y su asociación con la incidencia de delirium postoperatorio. La pre-medicación con midazolam vía oral ha mostrado una disminución de la incidencia de dicho desenlace a dosis entre 0,2-0,5 mg/Kg, posicionándolo como una estrategia preventiva aceptable.

Otras estrategias intraoperatorias con buen nivel de recomendación son la utlización de ketamina (OR: 0,28 (0,13-0.60)), Alfa-2 agonistas (OR: 0,23 (0,17-0,33)) y Fentanyl (OR: 0,31 (0,18-0,56)), todos en dosis sub-anestésicas. Dichas estrategias deben ser enfocadas en el contexto de cada paciente y según la magnitud del procedimiento o cirugía a la cual se someterá.

El uso de agonistas Alfa-2 centrales como la clonidina y la dexmedetomidina han mostrado utilidad. A pesar de que el uso de estos medicamentos se asocia con tiempos estadísticamente significativos más prolongados de recuperación en la unidad de cuidados post-anestésicos hay que tener en cuenta que el aumento de dicho tiempo puede no ser clínicamente significativo teniendo en cuenta el efecto protector para el delirium postoperatorio.

Probablemente el medicamento que tiene mayor impacto en la prevención del delirium postoperatorio es el Propofol. Este fármaco ha demostrado prevenir este desenlace cuando se administran dosis antes del despertar. Trabajos recientes aleatorizados y controlados de alta calidad han demostrado que su utilización en infusión, al compararlo con el Sevofluorano, disminuye la presentación de delirium postoperatorio.

Tratamiento del Evento Instaurado

Aunque la fisiopatología del delirium postoperatorio no ha sido totalmente dilucidada, gran parte de las teorías propuestas incluyen la influencia del tiempo de eliminación de los anestésicos y el estado de alerta como el origen de este evento. De ahí que el tratamiento se enfoca en la sedación del paciente hasta lograr la depuración del anestésico usado para el mantenimiento durante el intraoperatorio.

Dosis para manejo del evento:

  • Midazolam 0,1 mg/Kg
  • Propofol 0,5 – 1 mg/Kg
  • Fentanyl 1 – 2 mcg/Kg
  • Dexmedetomidina 0,3 mcg/Kg

Es muy importante mantener una monitoria estrecha de estos pacientes para evitar complicaciones cardiovasculares o respiratorias en la unidad de cuidados postanestésicos y a su vez tener presentes las medidas de rescate que sean necesarias.

SEGUIMIENTO

Como se describió anteriormente, estos pacientes cursan con una auto-resolución del delirium en las primeras horas postoperatorias. Por lo mismo, los pacientes deben ser seguidos en la unidad de cuidados postanestésicos hasta una resolución completa del evento, la cual se debe medir objetivamente con la Escala de Delirium del Despertar de la Anestesia Pediátrica, alcanzando valores inferiores a 9 e idealmente cercanos a 0. Ante cualquier duda del estado del paciente tras completar 2 horas en la unidad de cuidados postanestésicos se debe considerar la hospitalización y el seguimiento multidisciplinario del mismo, teniendo en cuenta que hay estados confusionales asociados al uso de anestésicos volátiles que pueden durar hasta 48 horas.

CONCLUSIÓN

Dentro del manejo perioperatorio del paciente pediátrico se debe incluir una estrategia sistemática para la identificación, prevención y tratamiento del delirium postoperatorio. Aún con medidas de prevención existe la probabilidad de presentar dicho desenlace por lo cual el seguimiento estrecho del paciente es indispensable.

Delirium 2

REFERENCIAS

Bonhomme V, Boveroux P, Brichant JF,et al.Neural correlates of conscious-ness during general anesthesia using functional magnetic resonance imaging (fMRI). Arch Ital Biol 2012; 150:155 –163.

Boveroux P, Vanhaudenhuyse A, Bruno MA,et al.Breakdown of within-and between-network resting state functional magnetic resonance imaging connectivity during propofol-induced loss of consciousness. Anesthesiology 2010; 113:1038–1053

Cote´ CJ, Lerman J, Todres ID. A practice of anesthesia for infants and children. Elsevier Health Sciences; 2009; pp. 1012 –1013.

Dahmani S, Delivet H, Hilly J. Emergence delirium in children: an update. Curr Opin Anaesthesiol. 2014 Jun;27(3):309-15.

Dahmani S, Stany I, Brasher C, Lejeune C, Bruneau B, Wood C, Nivoche Y,Constant I, Murat I. Pharmacological prevention of sevoflurane- and desflurane-related emergence agitation in children: a meta-analysis of published studies. Br J Anaesth. 2010 Feb;104(2):216-23.

Deshpande G, Kerssens C, Sebel PS, Hu X. Altered local coherence in the default mode network due to sevoflurane anesthesia. Brain Res 2010; 1318:110–121.

Holzki J, Kretz FJ. Changing aspects of sevoflurane in paediatric anaesthesia: 1975–99. Paediatr Anaesth 1999;9:283–6

Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Mayes LC,et al.Family-centered preparation for surgery improves perioperative outcomes in children: a randomized controlled trial. Anesthesiology 2007; 106:65 –74

Kanaya A, Kuratani N, Satoh D, Kurosawa S. Lower incidence of emergence agitation in children after propofol anesthesia compared with sevoflurane: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Anesth. 2014 Feb;28(1):4-11.

Malarbi S, Stargatt R, Howard K, Davidson A. Characterizing the behavior of children emerging with delirium from general anesthesia. Paediatr Anaesth 2011; 21:942 –950

Peltier SJ, Kerssens C, Hamann SB,et al.Functional connectivity changes with concentration of sevoflurane anesthesia. Neuroreport 2005; 16:285 – 288.

Pickard A, Davies P, Birnie K, Beringer R. Systematic review and meta-analysis of the effect of intraoperative α₂-adrenergic agonists on postoperative behaviour in children. Br J Anaesth. 2014 Jun;112(6):982-90.

Sikich N, Lerman J. Development and psychometric evaluation of the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium scale. Anesthesiology 2004; 100:1138 – 1145

Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg 2003; 96:1625-1630.

Yip P, Middleton P, Cyna AM, Carlyle AV. Nonpharmacological interventions for assisting the induction of anaesthesia in children. Cochrane Database Syst Rev 2009;

Zhang C, Li J, Zhao D, Wang Y. Prophylactic midazolam and clonidine for emergence from agitation in children after emergence from sevoflurane anesthesia: a meta-analysis. Clin Ther. 2013 Oct;35(10):1622-31.

Daniel Benitez – Universidad El Bosque
Fundación Santa Fe de Bogotá 

Máscara Laríngea y Ventilación Mecánica


MASCARA LARINGEA Y VENTILACION MECANICA

La máscara laríngea se introdujo en la práctica clínica en la década de 1980 por el Doctor Archie Brain como un dispositivo supraglótico para el manejo de la vía aérea en escenarios muy específicos. Este dispositivo se ha utilizado en más de 200 millones de pacientes (adultos y niños) hasta la fecha. En términos de anatomía, posición y seguridad, el dispositivo permite un abordaje a la vía aérea que se sitúa entre la máscara facial y el tubo endotraqueal.

Dr. Archie I J Brain

Todos los dispositivos supraglóticos están diseñados para generar un sello en la faringe y aislar el tracto respiratorio del digestivo, permitiendo una adecuada ventilación mientras se minimiza el riesgo de insuflación gástrica. Además, estos dispositivos son un eslabón fundamental en el algoritmo de vía aérea difícil de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA).

La máscara laríngea se ha constituido hoy en día como una importante alternativa para el manejo de la vía aérea en pacientes bajo anestesia general. Su utilización ha abarcado innumerables escenarios que anteriormente no se habían considerado. Uno de estos escenarios es la ventilación mecánica con presión positiva en el paciente bajo anestesia general. Aunque la experiencia reportada en la literatura tanto en pacientes adultos como en niños es considerable, aún existen dudas sobre la práctica de utilizar la ventilación con presión positiva con máscara laríngea en adultos y niños por el posible aumento de ciertas complicaciones, principalmente por el riesgo de insuflación gástrica y de posible regurgitación gastroesofagofaríngea. Además existe aún preocupación por la dificultad para la inserción en la población pediátrica; la mala posición que puede ocurrir con más frecuencia en lactantes y niños puede comprometer el sello de la vía aérea, permitiendo así fuga de gases frescos y exponiendo a los pacientes a los efectos de la hipoventilación alveolar.

Si bien el manual del usuario de la máscara laríngea clásica (LMA) recomienda su uso solo para pacientes con ventilación espontanea o asistida, la ventilación con presión positiva a través de éste dispositivo se ha venido realizando tanto en población adulta como en población pediátrica, tal como lo demuestran numerosas publicaciones. La discusión gira en torno al riesgo de pérdida del sello sobre la vía aérea y la consiguiente insuflación de la cámara gástrica ya descrita por diversos autores.

La distensión gástrica se puede producir hasta en el 30% de los pacientes sometidos a presiones pico superiores a 20cm de H2O, confirmando que una causa de insuflación gástrica son las presiones inspiratorias altas programadas en el ventilador mecánico. Además, la obesidad y la incompetencia del esfínter esofágico inferior también pueden ser factores de riesgo para distensión de la cámara gástrica.

Diversos estudios sobre mecánica ventilatoria, posicionamiento del sello, mediciones de fuga de aire, presiones pico y distensión gástrica se han realizado comparando los modos de ventilación por presión o por volumen utilizando la máscara laríngea clásica en adultos y niños. Los métodos utilizados para la evaluación de estas variables han sido el uso de la fibrobroncoscopia posterior a la colocación del dispositivo, la medición de aire gástrico ya sea por micrófonos epigástricos o mediciones de perímetros abdominales durante procedimientos programados, etc. Se ha podido determinar que si bien la máscara laríngea posee una gran capacidad de sello faríngeo, hasta un 40% de las máscaras laríngeas quedan mal posicionadas sin ser evidente clínicamente. Varios de los estudios realizados en este tema han mostrado que menores presiones inspiratorias máximas logran por medio de la ventilación controlada por presión disminuir el riesgo de insuflación gástrica y de regurgitación. Se determinó que presiones menores de 20cm de H2O podrían disminuir el riesgo de presentar una complicación derivada de una mala posición de la máscara haciendo que a su vez se disminuya el riesgo de broncoaspiración.

La máscara laríngea es entonces un dispositivo seguro para la ventilación en los niños entre 3 y 11 años bajo anestesia general siempre y cuando los requisitos para la preparación, colocación y retiro de esta se cumplan, así como las indicaciones y contraindicaciones relativas a su uso, las cuales deben ser evaluadas meticulosamente ya que son de vital importancia para evitar la insuflación gástrica o la fuga de gases anestésicos al medio ambiente.

CONCLUSIONES

  • La máscara laríngea en comparación con el tubo endotraqueal provee mayor riesgo de regurgitación y por ende mayor riesgo de broncoaspiración en los pacientes con factores de riesgo.
  • La máscara laríngea es una alternativa útil para el manejo de la vía aérea en pacientes sin riesgo de broncoaspiración.
  • La ventilación controlada por presión comparada con la ventilación controlada por volumen está relacionada con menor riesgo de insuflación gástrica y por ende podría disminuir el riesgo de regurgitación y broncoaspiración.
  • Debe tenerse precaución de no usar presiones máximas en la vía aérea mayores de 20 cmH2O cuando se utiliza ventilación controlada por presión en el paciente con máscara laríngea bajo anestesia general.
  • Siempre se debe evaluar cada paciente de forma individual con el fin de disminuir al máximo los riesgos a los que se expone en el momento de abordar la vía aérea.
  • Mientras exista un dispositivo avanzado para el manejo de la vía aérea con el que la literatura y la experiencia de expertos demuestre los más bajos riesgos posibles, este deberá ser el dispositivo utilizado de forma preferente.

BIBLIOGRAFÍA

Latorre F1, Eberle B, Weiler N, Mienert R, Stanek A, Goedecke R, Heinrichs W. Laryngeal mask airway position and the risk of gastric insufflation. Anesth Analg. 1998;86(4):867-71.

Wahlen BM1, Heinrichs W, Latorre F. Gastric insufflation pressure, air leakage and respiratory mechanics in the use of the laryngeal mask airway (LMA) in children. Paediatr Anaesth. 2004;14(4):313-7.

Keidan I1, Berkenstadt H, Segal E. Pressure versus volume-controlled ventilation with a laryngeal mask airway in paediatric patients. Paediatr Anaesth. 2001;11(6):691-4.

Bordes M1, Semjen F, Degryse C, Bourgain JL, Cros AM. Anaesthesia. Pressure-controlled ventilation is superior to volume-controlled ventilation with a .laryngeal mask airway in children. Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Jan;51(1):82-5. Epub 2006 Nov 1.

Bernardini A1, Natalini G. Risk of pulmonary aspiration with laryngeal mask airway and tracheal tube: analysis on 65 712 procedures with positive pressure ventilation. Anaesthesia. 2009;64(12):1289-94. doi: 10.1111/j.1365-2044.2009.06140.x. Epub 2009 Oct 23.

Federico Latorre, MD*, Balthasar Eberle, MD*, Norbert Weiler, MD*, Rolf Mienert, Mm, Ales Stanek, MD*, Rainer Goedecke, Mm, and Wolfgang Heinrichs, MD, rhD. Laryngeal Mask Airway Position and the Risk of Gastric lnsuff lation, Anesth Analg 1998;86:867-71.

Narasimhan Jagannathan, MD, Ryan J, Kozlowski BS, Santhanam S. A clinical evaluation of the intubating laryngeal Airway as a conduct for tracheal intubation in children, Anesth Anal. 2011;112,176-182

Por:
Félix Peñuela Mora – Universidad Militar Nueva Granada
Hospital San Rafael

Eventos críticos en Anestesia Pediátrica


La Sociedad para la Anestesia Pediátrica (SPA – Society for Pediatric Anesthesia), cuya misión se basa en el continuo avance en la calidad y seguridad en el cuidado anestésico, el manejo perioperatorio y el manejo del dolor en los niños, publica en su portal un documento muy útil para el manejo de diferentes crisis en anestesia, el cual es sin duda una herramienta de fácil consulta para orientar el tratamiento inmediato en situaciones de emergencia.

El pase de diapositivas requiere JavaScript.

Obtener documento en:

Society for pediatric anesthesia Logo

http://www.pedsanesthesia.org/

Manejo Anestésico del Cierre Quirúrgico del Ductus Arterioso Persistente


DEFINICIÓN

El ductus arteriosus es un vaso fetal normal que existe entre la aorta y la arteria pulmonar izquierda que permite en la vida intrauterina que la mayoría de la sangre eyectada por el ventrículo derecho evite los pulmones no ventilados y pase a la aorta. En condiciones normales se produce un cierre funcional a las 24 a 48 horas después del nacimiento. El cierre anatómico ocurre a las 2 o 3 semanas.

El cierre quirúrgico del ductus arterioso persistente (DAP) se realiza cuando el tratamiento médico no ha funcionado o está contraindicado.

Patrick J. Lynch, medical illustrator; C. Carl Jaffe, MD, cardiologist.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia del DAP aislada es de 1/2500 nacidos vivos.
Corresponde al 10% de todas las cardiopatías congénitas.
Ser relacionan con una mayor frecuencia de DAP las siguientes situaciones:

  • Exposición materna en el primer trimestre del embarazo al virus de la Rubeola
  • La hipoxemia y el Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDRA)
  • La prematurez: el DAP está presente en el 25% de los neonatos menores de 1200 gr y en el 20% de los menores de 1750 gr.

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología es similar al defecto septal ventricular. El DAP es una lesión con cortocircuito predominante de izquierda a derecha. Si el DAP es pequeño, la magnitud del cortocircuito dependerá principalmente del tamaño del ductus (shunt restrictivo). La resistencia vascular pulmonar y la resistencia vascular sistémica tendrán mínimos efectos sobre la magnitud y la dirección del shunt.
Si el DAP es grande (no restrictivo) el determinante primario de la magnitud y la dirección del shunt es la relación Resistencia Vascular Pulmonar / Resistencia Vascular Sistémica (RVP/RVS). Las intevenciones farmacológicas y ventilatorias que se realicen tendrán un efecto muy importante sobre el shunt.
A medida que disminuye la RVP aumenta el shunt de izquierda a derecha, aumentando el flujo sanguíneo pulmonar, incrementando el retorno venoso a la aurícula izquierda y la precarga ventricular izquierda. Por la ley de Frank Starling, el sistema nervioso simpático y la hipertrogia miocárdica se generan mecanismos compensatorios que mantienen la función del ventrículo izquierdo. A medida que los mecanismos compensatorios fallan, se produce falla ventricular izquierda y edema pulmonar.
El shunt de la aorta a la arteria pulmonar tiende a disminuir la perfusión de órganos distales y disminuye la presión diastólica aórtica reduciendo la presión de perfusión coronaria con potencial de isquemia miocárdica, especialmente cuando se asocia a estados de anemia.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se logra a través de ecocardiografía y por auscultación de un soplo contínuo en “maquinaria”.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

Casi cualquier técnica anestésica puede ser usada en un paciente con DAP si el anestesólogo entiende la fisiopatología y la farmacología de los medicamentos empleados. La cirugía puede realizarse en la unidad de cuidado intensivo neonatal (UCIN) para evitar los riesgos del transporte.

Click para ampliar

EVALUACIÓN PRENESTESICA

Anamnesis: Antecedentes perinatales, farmacológicos (antibióticos, diuréticos, inotrópicos, quirúrgicos)

Examen físico: Cardiovascular, respiratorio, neurológico.

Laboratorios:

  • Ecocardiograma: Tamaño del ductus, función ventricular, dirección y magnitud del cortocircuito. Descartar cardiopatías con flujo pulmonar o sistémico dependiente del ductus.
  • Hemograma
  • Radiografía de tórax
  • Tiempos de coagulación
  • Otros de acuerdo a la comorbilidad del paciente.

MONITORÍA

  • Fonendoscopio precordial
  • Dos pulsooxímetros: uno en la extremidad superior que permite evaluar el flujo en la aorta ascendente (preductal), otro en la extremidad inferior que evalúa el flujo en la aorta descendente (postductal)
  • El tamaño del ductus puede ser igual al de la aorta y el cirujano puede requerir hacer un test de oclusión del vaso antes de la ligadura.
  • Tensiómetro en la mano derecha
  • Electrocardiograma (DII +/- V5)
  • Dos accesos vasculares grandes por riesgo de desgarro de otras estructuras vasculares y para separar los liquidos de reanimación o inotrópicos de las drogas anestésicas si se presenta una emergencia
  • Temperatura
  • Capnografía

INDUCCIÓN ANESTÉSICA

Recomendaciones:
Tenga en cuenta que el neonato puede cursar con SDRA y/o falla cardiaca congestiva.

– FiO2 de 0.5 o menor para SaO2 de 92%
– Si tiene acceso venoso:

  • Cefazolina 50 mg/kg (si no está recibiendo antibiótico)
  • Fentanyl 5-20 mcg/kg o remifentanyl 1-3 mcg/kg
  • Puede usarse o no relajante muscular no despolarizante
  • Puede usarse o no sevoflurano (en casos de realizar el procedimiento en UCIN)
  • Propofol 3-7 mg/kg o tiopental 3-7 mg/kg o ketamina 0.5-1 mg/kg/IV o 5 mg/kg/IM

– Si no tiene acceso venoso:

  • Inducción inhalatoria con sevoflurano, obtenga un acceso venoso, disminuya la concentración a 0.5 o 1 CAM y complemente la inducción endovenosa obviando el hipnótico

MANTENIMIENTO

  • FiO2 de 0.5 o menores para SaO2 de 92%
  • Sevoflurano o Isoflurano según necesidad (habitualmente 0.5 a 1 CAM)
  • Fentanyl según necesidad (20mcg/kg) y/o remifentanil (0.1-1 mcg/k/min)

Click para ampliar

Click para ampliar

POSTOPERATORIO INMEDIATO

  • Traslado a UCIN habitualmente intubado
  • El nenato muy critico puede requerir incremento del soporte inotrópico por aumento agudo de la postcarga ventricular izquierda.

Click para ampliar

BIBLIOGRAFIA

Por:
Guillermo Zuluaga MD.