Máscara laríngea en niños: ¿Técnica convencional o técnica rotacional?


El mantenimiento de una vía aérea permeable en un paciente bajo anestesia general o sedación es una tarea esencial que todo anestesiólogo debe dominar. Se estima que hasta el 30% de muertes asociadas al acto anestésico se relacionan con problemas con la vía aérea (1).

Existen diferentes métodos y estrategias para mantener la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de gases. Dentro de los métodos más importantes se destacan el uso de la máscara facial con o sin maniobras de tracción de la mandíbula y/o el uso de dispositivos externos o internos en las vías respiratorias superiores (cánulas naso y orofaríngeas). Así mismo es muy frecuente el uso de dispositivos supraglóticos tal como la máscara laríngea y finalmente se puede asegurar la vía aérea con el paso de un tubo endotraqueal (1)

La máscara laríngea (ML) es un dispositivo muy útil en el manejo de la vía aérea pediátrica difícil; puede utilizarse como dispositivo supraglótico definitivo o como medio para la intubación endotraqueal; sin embargo, en presencia de obstrucción glótica o subglótica, es ineficaz (2). Se ha demostrado la eficacia de la máscara laríngea en situaciones en las que la ventilación con máscara facial o la intubación traqueal es difícil o en la situación “no ventilación – no intubación”. La máscara laríngea puede servir como un puente entre la ventilación con mascarilla facial y la intubación y puede facilitar el uso de dispositivos para la intubación endotraqueal en situaciones de vía aérea difícil, por ejemplo, el estilete de fibra óptica, broncoscopio flexible de fibra óptica, etc (2).

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Existen consideraciones especiales para la utilización de la máscara laríngea en la población pediátrica. La máscara tiene múltiples tamaños de modo que es posible utilizarla en pacientes de cualquier edad y peso. La máscara clásica y sus variaciones como la máscara Proseal y la i-Gel corresponden a adaptaciones reducidas de sus versiones en adulto (3).

Tabla Máscara Laríngea

La evaluación con broncoscopio de fibra óptica en pacientes pediátricos muestra una alta incidencia de mal posicionamiento de la máscara laríngea clásica estimándose que la posición ideal se obtiene tan solo en un  30 – 50% de los casos pese a una valoración clínica que mostraba una vía aérea permeable (3).

Al igual que casi todos los dispositivos supraglóticos, la máscara laríngea es de poca ayuda en casos de obstrucción de la vía aérea (por ejemplo, croup, asma), escenarios en los que la presión en la vía aérea es más alta que la presión de sellado de la máscara con la faringe, permitiendo que el aire se escape. La máscara laríngea no se debe utilizar cuando la anatomía de la vía aérea se distorsiona significativamente, por ejemplo en trauma laríngeo o anomalías congénitas de la laringe. Igualmente no se recomienda en pacientes con infecciones de la vía aérea superior que distorsionan la anatomía, como abscesos y epiglotitis. En un estudio retrospectivo que evaluó 11.910 casos de anestesia realizados con máscara laríngea, en 102 casos (0,86%) se experimentó fracaso en el posicionamiento de la máscara laríngea con requerimiento de uso de otra técnica. La causas más comunes de falla incluyen fuga (25%), obstrucción (48%) y la intolerancia del paciente por tos o hipo (11%). Las fallas se produjeron antes de la incisión quirúrgica en el 57% de los casos y después de la incisión en el 43% (4). Es importante tener en cuenta que la eficacia de la máscara laríngea para la prevención de regurgitación es menor que la que ofrece el tubo endotraqueal (5).

Se han descrito tres técnicas para la colocación de la máscara laríngea: estándar, rotacional (ver técnica en el video adjunto) y lateral. La técnica estándar ha mostrado eficacia en niños mayores de siete años de edad; en niños menores la técnica rotacional es la más recomendada por su menor presentación de complicaciones y su mayor tasa de éxito, comparada con la técnica clásica (6). En un estudio de ciento cuarenta y cinco niños sometidos a anestesia utilizando la máscara laríngea asignados aleatoriamente a un método de inserción convencional vs un método de inserción rotacional; la tasa de éxito de la inserción en el primer intento fue mayor en el grupo de la técnica rotacional (99% versus 79%, p <0,05); además las complicaciones fueron mayores en el grupo de técnica estándar: laringoespasmo (6% vs 0%), sangre en la máscara laríngea (13% vs 3%), y necesidad de maniobras adicionales para permeabilizar la vía aérea (9% vs 1%) (7)(8).

CONCLUSIONES

  • La máscara laríngea es un dispositivo útil para el manejo de la vía aérea en situaciones habituales y en situaciones de vía aérea difícil.
  • Se puede usar la máscara laríngea como método definitivo o transitorio para el manejo de la vía aérea.
  • Es frecuente que la máscara laríngea se encuentre mal posicionada a pesar de lograr una ventilación adecuada y sin fugas.
  • En la población pediátrica el método de inserción rotacional se asocia a mayor efectividad y menor presentación de complicaciones.

REFERENCIAS

  1. Klock PA, Jonathan J, Benumof L. The Difficult Airway: Definition, Recognition And The ASA Algorithm. Benumof’s Airway Management. Second. Mosby; 2007. p. 213–51.
  2. Rabb MF, Szmuk P. Difficult Airway Situations: The Difficult Pediatric Airway. Benumof’s Airway Management. Second. Mosby; 2007. p. 729–1054.
  3. Ghai B, Wig J. Comparison of different techniques of laryngeal mask placement in children. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22(3):400–4.
  4. Mathis MR, Haydar B, Taylor EL, Morris M, Malviya S V, Christensen RE, et al. Failure of the Laryngeal Mask Airway UniqueTM and ClassicTM in the pediatric surgical patient: a study of clinical predictors and outcomes. Anesthesiology [Internet]. 2013;119(6):1284–95. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24126262
  5. Verghese C, Smith T, Young E. Prospective survey of the use of the laryngeal mask airway in 2359 patients. AU Verghese C, Smith TG, Young E SO. Anaesthesia. 1993;48(1):58.
  6. Ghai B, Makkar JK, Bhardwaj N, Wig J. Laryngeal mask airway insertion in children: Comparison between rotational, lateral and standard technique. Paediatr Anaesth. 2008;18(4):308–12.
  7. Nakayama S, Osaka Y, Yamashita M. The rotational technique with a partially inflated laryngeal mask airway improves the ease of insertion in children. Paediatric Anaesthesia. 2002. p. 416–9.
  8. Ghai B, Ram J, Makkar JK, Wig J. Fiber-optic assessment of LMA position in children: A randomized crossover comparison of two techniques. Paediatr Anaesth. 2011;21(11):1142–7.

Juan Federico Garzón – Universidad Nacional de Colombia
Anestesia Pediátrica HOMI