EPIDERMOLISIS BULLOSA. Una enfermedad con serias implicaciones anestésicas.


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Jonathan Pitre junto a su madre. Padece Epidermólisis Bullosa Distrófica y es embajador DEBRA Canadá.

“Sueño con tener un día sin dolor. Incluso mientras duermo siento dolor. El dolor está en algún lugar de mi cabeza. Siempre lo siento. Siempre me empuja a mis límites y siempre me lleva más allá de mis límites”.
Jonathan Pitre.

Bajo el término “epidermólisis bullosa” se incluye un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por fragilidad en tejidos epiteliales, formación de ampollas y úlcerasante un mínimo traumatismo a nivel de piel o mucosas. También es bien conocida hoy en día su afectación a nivel de otros órganos como el ojo, el tracto gastrointestinal y el tracto genitourinario.

Este grupo de enfermedades es causado por mutaciones de alrededor de 18 genes que codifican proteínas que intervienen en el proceso de adhesión intraepitelial y dermoepitelial con la membrana basal a nivel de la piel y las mucosas.

El manejo anestésico integral del paciente con esta enfermedad es un reto para el anestesiólogo debido a las potenciales lesiones que se pueden producir durante el intraoperatorio y el perioperatorio. Es fundamental tener un conocimiento básico de esta enfermedad para prevenir la aparición de lesiones nuevas o complicaciones de lesiones anteriores. Además, es importante que el anestesiólogo conozca las implicaciones de la enfermedad a nivel del manejo de la vía área, la obtención de accesos venosos y la protección ocular y de zonas de presión.

EPIDEMIOLOGÍA

The Dystrophic Epidermolysis Bullosa Research Association of America (DEBRA) reporta una incidencia de 3.6 millones por año de epidermólisis juntural entre el periodo 2007-2011 y datos del registro de epidermólisis bullosa australiano establecen una prevalencia de 10 casos por cada millón de nacidos vivos. En Colombia la organización DEBRA-Colombia tiene en su registro hasta el momento 55 pacientes, sin embargo estima que aproximadamente unas 300 personas padecen la enfermedad en el país.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

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Existe una clasificación general en 4 grupos que son: epidermólisis simple, juntural, distrófica y síndrome de Kindle.

  • La epidermólisis bullosa juntural afecta el plano entre la lamina lucida y la unión dermoepitelial, se subdivide en generalizada severa e intermedia:
    – Generalizada severa: presenta ampollas mucocutáneas extensas generalizadas desde el nacimiento y se asocia con alta mortalidad a pesar del manejo medico. Presentan tejido de granulación rojo y húmedo alrededor de boca, en cara y nariz. Existen cambios en la uñas y hay compromiso a nivel de otros órganos y sistemas como conjuntiva, cavidad oral, gastrointestinal, respiratorio, y genitourinario.
    – Generalizada intermedia o non-Herlitz. Es una manera de designar a los pacientes con variante generalizada severa que sobrevivieron y llegaron a la adultez. Adicionalmente estos pacientes presentan alopecia desde la segunda década de la vida y distrofia o ausencia de uñas.
  • La epidermólisis simple se subdivide en localizada, severa generalizada, intermedia generalizada y variantes inusuales:
    – Localizada o de Weber-Cockayne es el tipo más común, y se manifiesta mediante lesiones confinadas a palmas y plantas de pies. Las lesiones en mucosas no son tan frecuentes y se necesitan traumas fuertes para que aparezcan. El cabello, los dientes y las uñas suelen ser de aspecto normal. Las heridas suelen sanar sin dejar cicatriz.
    – Generalizada intermedia o Koebner. Las lesiones inician en la infancia, son leves, y afectan extremidades. Las uñas, cabello y dientes son normales. La cicatrización suele dejar hiperpigmentación y atrofia en algunas ocasiones.
    – Generalizada o Dowling-Meara. Es el tipo más severo. Se presenta desde el nacimiento con lesiones diseminadas con la mínima fricción, las lesiones se denominan herpetiformes y pueden aparecer de manera espontanea en brazos, cuello y tronco. La temperatura alta o el sudor pueden exacerbar más el compromiso cutáneo. La afectación suele mejorar en la medida en que los pacientes van creciendo. Es común la afectación de las mucosas, así como de uñas, cabello y dientes.
  • La epidermólisis bullosa distrófica afecta el plano de la lámina densa. Se puede subdividir en generalizada, generalizada severa e intermedia:
    – Generalizada. Las ampollas inician posterior al nacimiento predominantemente en sitios de prominencia ósea como tobillos, codos y dorso. No suele afectar las mucosas y los dientes son normales.
    – Generalizada severa o Hallopeau-Siemens. Es la forma más severa de todas, inician al nacimiento y cualquier trauma genera ampollas y a veces nacen con ausencia congénita de la piel. Es común la pseudosindactilia por las ampollas repetidas y las contracturas en las manos.
    – Generalizada intermedia. Las ampollas son menos severas y mutilantes que en la anterior, sin embargo también afecta cavidad oral, dientes, uñas y cabello.
  • Síndrome de Kindle es la afectación en todos los niveles

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DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de epidermólisis bullosa se sospecha inicialmente en pacientes con historia de ampollas recurrentes o erosiones que inician en la infancia, siempre que dichas lesiones se asocien con mecanismos de trauma. El diagnóstico definitivo se establece mediante biopsia de piel por inmunofluorescencia.

TRATAMIENTO

CONSIDERACIONES CON RELACIÓN AL TRATAMIENTO MÉDICO

No existe un tratamiento definitivo disponible para ninguna de las formas de epidermólisis bullosa. Los pacientes con esta enfermedad deben recibir manejo por parte de un equipo multidisciplinario con expertos en el manejo de heridas e infecciones cutáneas, rehabilitación, manejo del dolor, soporte nutricional, cuidado odontológico, entre otros. Estudios recientes en terapia molecular indican que abordajes terapéuticos basados en células madre podrían mejorar la condición.

CONSIDERACIONES CON RELACIÓN AL MANEJO PERIOPERATORIO

Evaluación pre anestésica

De ser posible los pacientes deben ser evaluados meticulosamente por lo menos una o dos semanas previas al procedimiento.

  • Vía aérea:
    Se debe evaluar detalladamente la vía aérea. Estos pacientes por la cicatrización de las heridas y las contracturas ocasionadas en mucosas pueden desarrollar limitación para la apertura oral así como microstomía. También son típicas las retracciones de la lengua o anquiloglosia y la fijación de la parte anterior de la epiglotis. Se desarrollan ampollas en los dientes que terminan en infecciones, caries y enfermedades periodontales. Estos pacientes tienen mayor riesgo de estenosis subglótica y estenosis de coanas.
  • Evaluación cardiaca:
    Los pacientes tienen un riesgo más alto de desarrollar cardiomiopatía dilatada. La causa se atribuye a fenómenos metabólicos por déficit de selenio o carnitina. Los niños sometidos a anestesia pueden requerir un ecocardiograma reciente para evaluar el riesgo perioperatorio y definir si requieren optimización de su función cardiaca.
  • Evaluación de articulaciones:
    Dado que estos pacientes tienen alteraciones severas en las articulaciones por las retracciones y cicatrización, se debe evaluar el estado de las mismas y la necesidad de protección en el intraoperatorio. Adicionalmente estas alteraciones podrían dificultar la canalización venosa periférica.

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  • Manejo de ansiedad:
    Es importante hablar con los padres y con el niño acerca de la inducción anestésica y en lo posible tener una preparación previa sicológica y farmacológica para que la inducción anestésica sea lo menos traumática posible, ya que existe un elevado riesgo de nuevas lesiones cutáneas en caso de agitación.

Por ultimo, debido a la dificultad para deglutir es frecuente que los pacientes presenten retardo en el crecimiento. Se pueden presentar erosiones intestinales que llevan a pérdida de proteínas y sangre lo cual contribuye al desarrollo de anemia, hipoalbuminemia, hipoproteineimia y síndrome de malabsorción.

Manejo Intraoperatorio

Los principales problemas que se presentan durante la anestesia están relacionados con la preservación de la integridad de la piel y las membranas mucosas. Asegurar la vía aérea es uno de los retos más importantes. También es de vital importancia la prevención de la perdida de calor y fluidos. El manejo del dolor en el perioperatorio es otro de los pilares en el manejo de estos pacientes.

  • Inducción:
    Como se explico previamente, es importante que la inducción anestésica sea lo menos traumática posible de modo que la estrategia más recomendada es la inducción intravenosa, ya que se evita la agitación motora que ocurre con la inducción inhalatoria.
    Estos pacientes pueden tener mayor incidencia de reflujo gastroesofágico por lo cual la administración de un antiácido puede ser considerada.
    El uso de succinilcolina causa fasiculaciones lo cual podría ser un problema ya que los movimientos generados podrían producir estrés mecánico sobre la piel. Sin embargo su uso se ha reportado en múltiples series sin encontrarse relación con aparición de nuevas lesiones. Es recomendable descartar la presencia de otras enfermedades como distrofias musculares debido al riesgo de desencadenar una respuesta hiperkalémica con la succinilcolina. Por otro lado relajantes neuromusculares con alto porcentaje de unión a proteínas como atracurio y vecuronio podrían tener un efecto más prolongado debido al cambio en el volumen de distribución que se produce como consecuencia de la hipoalbuminemia asociada a la desnutrición crónica, la cual es frecuente en estos pacientes por las lesiones orales que hacen difícil la alimentación.
  • Monitoría:
    Cualquier procedimiento debe realizarse bajo monitoria básica con pulsoximetría, electrocardiografía y presión arterial no invasiva. Es importante recordar que la fricción generada por estos dispositivos puede causar alteraciones superficiales en la piel e incluso lesiones ampollosas. Está completamente contraindicado utilizar cualquier tipo de adhesivo, por ejemplo el usado en los electrodos de registro de electrocardiografía, ya que al retirar los adhesivos es frecuente retirar áreas de piel adheridas al electrodo.
    Los electrodos de electrocardiografía pueden conectarse con agujas o con bandas elásticas o pueden ser colocarlos sin adhesivo a nivel de la pared posterior del tórax. La pulsoximetría debe ser de pinza en lugar de adhesiva, y por las deformidades típicas en las extremidades puede ser necesario colocarla en el lóbulo de la oreja. Por último, el brazalete de medición de presión arterial debe ubicarse sobre algodón vaselinado cubriendo la extremidad y debe extenderse su intervalo de medición lo máximo posible.
    Los sensores de temperatura nasofaríngeos o rectales deben usarse con precaución y deben ser muy bien lubricados antes de su colocación, ya que se pueden producir también lesiones a nivel de estas mucosas.
  • Manejo de la vía aérea:
    La mascara facial es bien tolerada en la mayoría de los pacientes, pero deben tenerse en cuenta ciertas consideraciones como lubricar muy bien la máscara, no ejercer mucha presión al posicionarla y proteger los ojos con una compresa antes de usarla.
    La intubación orotraqueal en los primeros años de vida no suele ser difícil, sin embargo no se recomienda este procedimiento ya que cualquier herida o laceración de la mucosa puede llevar a la formación de ampollas y posteriormente estenosis a nivel de la glotis hasta en un 39.8% de los pacientes. Si es indispensable intubar al paciente es importante manipular la vía aérea en la menor medida posible; el laringoscopio debe estar lubricado, al igual que el tubo orotraqueal. La maniobra debe ser suave, en lo posible un único intento y el tamaño del tubo debe ser 0,5 mm de diámetro por debajo de lo calculado para la edad. El neumotaponador debe tener la menor presión posible. Después de la adolescencia la intubación suele ser difícil debido a la cicatrización de las mucosas afectadas y a los cambios anatómicos de la boca, la faringe y la lengua. Debe considerarse disponer del carro de manejo de vía aérea difícil. Es importante conocer la historia clínica del paciente y revisar los registros anestésicos previos. En general los pacientes con epidermólisis bullosa distrófica que no tengan antecedente de formación de ampollas laríngeas, estridor posoperatorio u obstrucción de la vía aérea, se podrían intubar sin inconvenientes.
    La intubación naso traqueal es recomendada por algunos autores pero contraindicada por otros ya que el paso del tubo a través de la nariz puede ocasionar laceraciones de la mucosa. Si se realiza se debe tener cuidado de pasar el tubo por la coana nasal muy lubricado para no generar trauma y lesiones en la mucosa que puedan llevar a futuras estenosis.
    Para la fijación del tubo deben lubricarse muy bien los labios y debe fijarse con materiales especiales no adheribles.
    La máscara laríngea suele ser un dispositivo útil y seguro en estos niños si no hay antecedente de reflujo gastroesofágico. La colocación debe ser una maniobra suave y con la mínima presión para no generar trauma en la mucosa de la faringe. Hagen y cols en un reporte de casos de manejo de pacientes con epidermólisis bullosa reportaron una sola complicación con el uso de mascara laríngea. Estos autores recomiendan el uso de una talla menor a la recomendada según el peso. Por último, la mascara laríngea debe ser removida antes de que el paciente despierte para evitar laceraciones en la mucosa.
  • Protección:
    Es indispensable mantener al paciente en posición neutra y ofrecer una excesiva protección de las articulaciones y la piel. Para fijar las líneas venosas o el tubo endotraqueal se pueden utilizar adhesivos a base de silicona; nunca se deben usar los adhesivos convencionales. Existen diferentes marcas comerciales de adhesivos y otros elementos especiales para estos pacientes como Mepiform, Mepitac, Molnlycje Helth Care, Norcross, MepitelTM, Monlycke, Goteborg, TM Sherwood Medical, St Louis, entre otras.
    La protección ocular con adhesivos está completamente contraindicada en estos pacientes. Se debe utilizar un lubricante ocular libre de preservativos, lanolil y/o petróleo; en lo posible se deben usar lubricantes a base de metilcarboxicelulosa ya que los primeros pueden causar ulceras corneales. También podrían cerrarse los parpados para posteriormente cubrirlos con una gasa vaselinada.

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  • Mantenimiento
    No existen consideraciones farmacológicas particulares en estos pacientes a la hora de planificar el mantenimiento anestésico. Sin embargo, sí se debe prestar especial atención a la prevención de infecciones ya que hay mayor susceptibilidad a infecciones cutáneas. En el mantenimiento se debe tener en cuenta la prevención de la hipotermia por pérdida de calor a través de zonas cruentas de la piel.
    Para el manejo del dolor se pueden requerir dosis más altas de opioides ya que es común que estos pacientes reciban estos analgésicos de forma habitual. Por último, el uso de AINEs puede ocasionar alteración en la agregación plaquetaria facilitando el sangrado de heridas en piel o mucosas.
  • Anestesia regional
    La anestesia regional es una buena opción para el manejo anestésico de estos pacientes porque evita la intervención sobre la vía aérea. Por esta razón deben considerarse siempre estas técnicas tanto para el manejo anestésico como analgésico.
    No están contraindicados los procedimientos de anestesia regional en sitios con formación de bullas a menos que se encuentren signos de sobreinfección.

Manejo postoperatorio

En la unidad de cuidados postanestésicos la prioridad es que el paciente no se agite por ningún motivo. Se debe retirar cuidadosamente el lubricante oftálmico para evitar fricción de los ojos en el postoperatorio. Hay que prevenir activamente cualquier situación que pueda terminar en heridas, traumatismos o laceraciones de la piel y mucosas.

Para el manejo del dolor no se aconseja utilizar la vía intramuscular porque se pueden producir ampollas en el sitio de inyección. Tampoco se recomienda usar la vía rectal para la administración de medicamentos por el riesgo de trauma perianal. Si los opioides administrados para el manejo del dolor producen prurito, este debe tratarse inmediatamente.

En el postoperatorio también es importante recurrir al manejo por parte de grupos especializados en manejo de heridas para prevenir infecciones de la herida quirúrgica y de zonas adyacentes.

Fotografías de:
http://ottawacitizen.com/news/local-news/butterfly-child-dreams-of-the-northern-lights

Canal de YouTube de Jonathan Pitre:
https://www.youtube.com/channel/UC29jiPXqHgGINsGC0ZXXJJg

REFERENCIAS

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  • Fine JD, Eady RA, Bauer EA, et al. The classification of inherited epidermolysis bullosa (EB): Report of the Third International Consensus Meeting on Diagnosis and Classification of EB. J Am Acad Dermatol 2008; 58:931.
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  • Gottschalk A, Venherm S, Vowinkel T, Tübergen D, Frosch M, Hahnenkamp K. Anesthesia for balloon dilatation of esophageal strictures in children with epidermolysis bullosa dystrophica: from intubation to sedation. Curr Opin Anaesthesiol. 2010 Aug;23(4):518-22.
  • Hagen R, Langenberg C. Anaesthetic management in patients with epidermolysis bullosa dystrophica. Anaesthesia 1988;43:482–5.
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  • Kelly-Mancuso G, Kopelan B, Azizkhan RG, Lucky AW. Junctional epidermolysis bullosa incidence and survival: 5-year experience of the Dystrophic Epidermolysis Bullosa Research Association of America (DebRA) nurse educator, 2007 to 2011. Pediatr Dermatol 2014; 31:159.
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  • Uitto J, Has C, Bruckner-Tuderman L. Cell-based therapies for epidermolysis bullosa – from bench to bedside. J Dtsch Dermatol Ges 2012; 10:803.
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Por: ALEJANDRA NIÑO JIMENEZ

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CABINA ESTÉRIL: Un concepto de aviación aplicado a la anestesiología


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En las últimas décadas el tema de seguridad del paciente en anestesia ha tomado un papel cada vez más relevante. Registros del año 1999 en Estados Unidos muestran que la cuarta causa de muerte en pacientes corresponde a errores humanos relacionados con distracciones durante el desarrollo de la labor médica, dando como consecuencia aproximadamente 98.000 muertes al año y costos que superan los 25 billones de dólares al año.

Se estima que el 65% de los accidentes e incidentes en anestesia suceden durante el periodo de inducción. Estos son generalmente provocados por distracciones y ruido relacionados con la preparación del acto quirúrgico por parte de los otros miembros del equipo.

Una distracción puede ser definida como un evento que disminuye la concentración de un individuo en una tarea específica. En anestesia se han definido algunas distracciones como los ruidos que sobrepasan los 70 dB, las conversaciones innecesarias, entradas y salidas de la sala de cirugía por parte del personal de salud, entre otras.

En la aviación existe un concepto denominado cabina estéril, el cual puede ser extrapolado al ejercicio de la anestesiología. Fue propuesto por la Federal Aviation Administration (FAA) en la década de los 80s. Se trata de una o varias fases durante el vuelo en que la tripulación debe mantener una máxima concentración y enfoque en una tarea específica o en una situación crítica. Los momentos en los que se aplica el concepto de “cabina estéril” son: carreteo, despegue de la aeronave, aterrizaje, vuelo a alturas inferiores a los 10000 pies o durante cualquier situación crítica de riesgo. En estos momentos se demanda toda la concentración de la tripulación, no siendo permitidas conversaciones irrelevantes o diferentes a lo relacionado con la solución del objetivo, así como ingesta de alimentos, redacción de registros, temas de mercadeo u ocupación en cualquier otra actividad diferente a la desarrollada en el vuelo, garantizando así que la prioridad máxima en esos momentos sea la operación segura de la aeronave.

Esta práctica surgió debido a la gran cantidad de accidentes e incidentes graves durante aproximaciones y aterrizajes. Según las investigaciones, dichas situaciones eran atribuibles en un 72% a 75% de los casos a errores humanos prevenibles, causados en mayor medida por falta de concentración y distracciones, con consecuencias en la seguridad operacional y elevados costos de accidentalidad.

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Etapas críticas en la aviación como el despegue y el aterrizaje pueden relacionarse de forma análoga a la inducción y la emergencia en la anestesia general. La inducción en anestesia general suele ser un periodo de concentración, calma y silencio en salas de cirugía en que se eviten ruidos, distracciones e interrupciones, contrario al momento del despertar, el cual suele ser un periodo de mayor ocupación y ruido.

En un estudio del año 2011 en el reino unido, se evaluaron situaciones de distracción y ruido en 30 procedimientos de inducción, mantenimiento y educción en anestesia. Se encontró como resultado que la media de nivel de ruido durante la educción fue de 58.3 dB siendo mayor a la media durante la inducción con 46.4 dB y al mantenimiento con 52 dB. Ruidos repentinos mayores a 70 dB ocurrieron 34 veces durante la educción, 9 veces en la inducción y 13 veces en el mantenimiento. El promedio de entradas y salidas del personal asistencial de la sala de cirugía fue de 0 durante la inducción, 6 en el mantenimiento y 10 en la educción. Las conversaciones no relacionadas con el procedimiento ocurrieron en el 93% de las educciones.

El ruido excesivo tiene efectos potencialmente negativos psicológicos y fisiológicos en el personal de salud. Se ha demostrado que el ruido reduce la eficiencia mental de los residentes de anestesia y su memoria a corto plazo. El ruido excesivo interfiere con el desempeño en la realización de tareas y aquel que se presenta de manera súbita produce mayor distracción. La música fue otro factor analizado en el estudio mencionado y se evidenció que podría mejorar el desempeño de los profesionales de salud en cirugía, sin embargo en encuestas realizadas algunos anestesiólogos afirman que dependiendo del volumen, la música en el quirófano puede disminuir la capacidad de vigilancia y la habilidad de comunicación durante momentos críticos de la anestesia.

En el año 2015 se publicó un estudio observacional que tenía por objeto evaluar las distracciones y el ruido en anestesia regional obstétrica durante 30 cirugías en tres fases: establecimiento de la anestesia regional (Media 62.5 dB); evaluación del bloqueo regional (Media 63.9 dB) y salida de la cabeza del neonato (Media 66.8 dB)

Este estudio dio como resultado una índice de ruidos repentinos mayores a 70 dB de 0.05 en la primera fase, 0.13 en la segunda fase y 0.6 en la tercera fase. El índice de entradas y salidas del personal asistencial de la sala de cirugía fue de 0.6 en la fase 1, 0.5 en la fase 2 y 0.2 en la fase 3. El índice de conversaciones no relacionadas al procedimiento fue de 3.4 en la fase 1, 4 en la fase 2 y 4.3 en la fase 3. Se utilizó música en el 53% de los casos en la fase 1, 46% en la fase 2 y 50% en la fase 3.

CONCLUSIONES

El concepto de cabina estéril en anestesia implica disminuir al máximo las distracciones, ruidos, conversaciones y otros factores que no estén relacionados con la atención del paciente en determinado momento del procedimiento quirúrgico, siendo más importante su aplicación en la fase de la inducción anestésica, el despertar y cualquier otro momento durante el mantenimiento en el que se requiera toda la atención del anestesiólogo para resolver crisis o situaciones peligrosas. Dentro de las conductas que se deben evitar durante las fases críticas de la anestesia (inducción, despertar) se incluyen el uso de los teléfonos móviles, el uso de computadores personales, la música en la sala sin importar el volumen y cualquier conversación entre el equipo quirúrgico que no tenga relación directa con la atención del paciente. Anesthesia

La implementación del concepto de cabina estéril en la aviación ayudó a disminuir la accidentalidad al optimizar la concentración de todo el equipo de la tripulación. Este concepto es aplicado a la anestesia por el personal médico con el fin de elevar su atención en momentos críticos del acto anestésico, disminuyendo así errores potenciales que pueden traer consigo consecuencias negativas en la salud del paciente y sobrecostos en la atención médica.

Por: ANDRÉS ROBAYO

.REFERENCIAS

  • Wadhera RK. Is the “sterile cockpit” concept applicable to cardiovascular surgery critical intervals or critical events? The impact of protocol-driven communication during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Feb;139(2):312-9.
  • Jenkins A, Wilkinson JV, Akeroyd MA, Distractions during critical phases of anaesthesia for caesarean section: an observational study. Broom MA. Anaesthesia. 2015 May;70(5):543-8.
  • De la cabina de vuelo al quirófano: técnicas aeronáuticas para prevenir accidentes hospitalarios. Gerardo E. Bozovich. Recursos humanos en salud.
  • Broom MA, Capek AL, Carachi P, Akeroyd MA, Hilditch G. Critical phase distractions in anaesthesia and the sterile cockpit concept. Anaesthesia. 2011 Mar;66(3):175-9.

Accesos venosos periféricos: Canalización de vena cefálica [Video]


Accesos venosos periféricos: Canalización de vena cefálica.

 

 

PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE ANESTESIA PEDIÁTRICA SCA 2015


PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE ANESTESIA PEDIÁTRICA
Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología 2015

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En la ciudad de Bogotá, Colombia, tendrá lugar el Primer Congreso Internacional de Anestesia Pediátrica de la Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología los días 24, 25 y 26 de Septiembre de 2015.

Contacto:
Comunicaciones@sca.org.co | Teléfonos: 6197826 – 2156975

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Primer Congreso Internacional de Anestesia Pediátrica

Conferencistas Internacionales

Dr. Ricardo Riveros (EEUU)
Cr. Miguel Paladino (Argentina)

24 de septiembre | Curso Pre-Congreso PALS

25 de septiembre | Módulos

– Módulo 1 | Cardiovascular
– Módulo 2 | Paciente Crítico
– Módulo 3 | Neuroanestesia
– Módulo 4 | Anestesia Neonatal
– Módulo 5 | Dolor y Vía aérea

26 de septiembre | Talleres

– Anestesia Regional Pediátrica guiada por ecografía.
– Eventos críticos en anestesia Pediátrica.
– Vía Aérea Difícil, dispositivos, procedimientos avanzados.
– Accesos Vasculares guiados por Ecografía.

*Sujeto a modificaciones sin previo aviso.

Contacto:
Comunicaciones@sca.org.co | Teléfonos: 6197826 – 2156975

http://www.sca.org.co/

 

Máscara laríngea en niños: ¿Técnica convencional o técnica rotacional?


El mantenimiento de una vía aérea permeable en un paciente bajo anestesia general o sedación es una tarea esencial que todo anestesiólogo debe dominar. Se estima que hasta el 30% de muertes asociadas al acto anestésico se relacionan con problemas con la vía aérea (1).

Existen diferentes métodos y estrategias para mantener la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de gases. Dentro de los métodos más importantes se destacan el uso de la máscara facial con o sin maniobras de tracción de la mandíbula y/o el uso de dispositivos externos o internos en las vías respiratorias superiores (cánulas naso y orofaríngeas). Así mismo es muy frecuente el uso de dispositivos supraglóticos tal como la máscara laríngea y finalmente se puede asegurar la vía aérea con el paso de un tubo endotraqueal (1)

La máscara laríngea (ML) es un dispositivo muy útil en el manejo de la vía aérea pediátrica difícil; puede utilizarse como dispositivo supraglótico definitivo o como medio para la intubación endotraqueal; sin embargo, en presencia de obstrucción glótica o subglótica, es ineficaz (2). Se ha demostrado la eficacia de la máscara laríngea en situaciones en las que la ventilación con máscara facial o la intubación traqueal es difícil o en la situación “no ventilación – no intubación”. La máscara laríngea puede servir como un puente entre la ventilación con mascarilla facial y la intubación y puede facilitar el uso de dispositivos para la intubación endotraqueal en situaciones de vía aérea difícil, por ejemplo, el estilete de fibra óptica, broncoscopio flexible de fibra óptica, etc (2).

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Existen consideraciones especiales para la utilización de la máscara laríngea en la población pediátrica. La máscara tiene múltiples tamaños de modo que es posible utilizarla en pacientes de cualquier edad y peso. La máscara clásica y sus variaciones como la máscara Proseal y la i-Gel corresponden a adaptaciones reducidas de sus versiones en adulto (3).

Tabla Máscara Laríngea

La evaluación con broncoscopio de fibra óptica en pacientes pediátricos muestra una alta incidencia de mal posicionamiento de la máscara laríngea clásica estimándose que la posición ideal se obtiene tan solo en un  30 – 50% de los casos pese a una valoración clínica que mostraba una vía aérea permeable (3).

Al igual que casi todos los dispositivos supraglóticos, la máscara laríngea es de poca ayuda en casos de obstrucción de la vía aérea (por ejemplo, croup, asma), escenarios en los que la presión en la vía aérea es más alta que la presión de sellado de la máscara con la faringe, permitiendo que el aire se escape. La máscara laríngea no se debe utilizar cuando la anatomía de la vía aérea se distorsiona significativamente, por ejemplo en trauma laríngeo o anomalías congénitas de la laringe. Igualmente no se recomienda en pacientes con infecciones de la vía aérea superior que distorsionan la anatomía, como abscesos y epiglotitis. En un estudio retrospectivo que evaluó 11.910 casos de anestesia realizados con máscara laríngea, en 102 casos (0,86%) se experimentó fracaso en el posicionamiento de la máscara laríngea con requerimiento de uso de otra técnica. La causas más comunes de falla incluyen fuga (25%), obstrucción (48%) y la intolerancia del paciente por tos o hipo (11%). Las fallas se produjeron antes de la incisión quirúrgica en el 57% de los casos y después de la incisión en el 43% (4). Es importante tener en cuenta que la eficacia de la máscara laríngea para la prevención de regurgitación es menor que la que ofrece el tubo endotraqueal (5).

Se han descrito tres técnicas para la colocación de la máscara laríngea: estándar, rotacional (ver técnica en el video adjunto) y lateral. La técnica estándar ha mostrado eficacia en niños mayores de siete años de edad; en niños menores la técnica rotacional es la más recomendada por su menor presentación de complicaciones y su mayor tasa de éxito, comparada con la técnica clásica (6). En un estudio de ciento cuarenta y cinco niños sometidos a anestesia utilizando la máscara laríngea asignados aleatoriamente a un método de inserción convencional vs un método de inserción rotacional; la tasa de éxito de la inserción en el primer intento fue mayor en el grupo de la técnica rotacional (99% versus 79%, p <0,05); además las complicaciones fueron mayores en el grupo de técnica estándar: laringoespasmo (6% vs 0%), sangre en la máscara laríngea (13% vs 3%), y necesidad de maniobras adicionales para permeabilizar la vía aérea (9% vs 1%) (7)(8).

CONCLUSIONES

  • La máscara laríngea es un dispositivo útil para el manejo de la vía aérea en situaciones habituales y en situaciones de vía aérea difícil.
  • Se puede usar la máscara laríngea como método definitivo o transitorio para el manejo de la vía aérea.
  • Es frecuente que la máscara laríngea se encuentre mal posicionada a pesar de lograr una ventilación adecuada y sin fugas.
  • En la población pediátrica el método de inserción rotacional se asocia a mayor efectividad y menor presentación de complicaciones.

REFERENCIAS

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Juan Federico Garzón – Universidad Nacional de Colombia
Anestesia Pediátrica HOMI

Delirium Postoperatorio En El Paciente Pediátrico


DELIRUM POSTOPERATORIO EN EL PACIENTE PEDIATRICO

Delirium 1

INTRODUCCIÓN

El Delirium Postoperatorio se define como un estado transitorio de agitación psicomotora asociado a confusión e imposibilidad de reconocer el ambiente circundante. En la población pediátrica esta condición se puede presentar hasta en un 80% de los pacientes. Su origen puede ser multifactorial y no se conocen con certeza los mecanismos fisiopatológicos responsables.

Sin lugar a dudas, con el advenimiento de los nuevos anestésicos volátiles poco solubles (Sevofluroano, Desfluorano) la incidencia de este evento aumentó dramáticamente. Por ello, una de las teorías más fuertes sobre el origen del delirium postoperatorio se basa en la depuración diferencial de los anestésicos en el sistema nervioso central, llevando a una recuperación progresiva de las funciones cerebrales, recuperándose primero funciones como audición o locomoción y más tardíamente funciones cognitivas, generándose un estado de “confusión”. De manera análoga, tal como se proponen teorías de conciencia basadas en la interconexión cerebral y la sinapsis nerviosa de múltiples áreas funcionales y anatómicas del cerebro, se proponen patrones diferenciales entre los anestésicos tanto volátiles como intravenosos en el despertar de los pacientes, interviniendo dichas interconexiones en grados variables.

Aún sin existir una explicación fisiopatológica clara y unificada del delirium, es claro su impacto en la calidad de la atención y en la morbilidad de los pacientes. Además es una situación que genera ansiedad tanto en los prestadores de servicio médico como en los familiares. De ahí la importancia de su prevención y manejo activo.

FACTORES DE RIESGO

Clásicamente se ha asociado la presentación de delirium postoperatorio al uso de anestésicos volátiles de nueva generación. El trabajo de Voepel-Lewis es la cohorte más grande publicada hasta el día de hoy para la determinación de factores de riesgo para delirium postoperatorio. Con una evaluación prospectiva de 521 pacientes pediátricos se encontró una incidencia del 18%.

Los tiempos de despertar en los pacientes con delirium tienden a ser la mitad de los pacientes que no presentaron el desenlace, con una media cercana a 14 minutos. Otros factores de riesgo descritos son el género masculino y la edad entre los 2 y los 6 años.

Tabla 1

PRESENTACIÓN CLINICA

El delirium postoperatorio se presenta usualmente 14 (+/-11) minutos posterior al despertar. Sin embargo puede tener un inicio tardío incluso hasta 45 minutos después del despertar del paciente. Usualmente los pacientes toman comportamientos agresivos como patadas, movimientos bruscos de cabeza, imposibilidad de mantener contacto visual con el personal de servicio e incluso con sus padres, llanto inconsolable. Hasta un 86% de los pacientes cursan con síntomas activos de agitación, sin embargo hasta un 14% pueden permanecer tranquilos pero incoherentes.

Tal vez la característica más importante es la auto resolución del evento en las primeras horas del postoperatorio, sin embargo, se han descrito episodios de agitación e inquietud con duración de hasta 48 horas.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del delirium postoperatorio es clínico. La Escala Pediátrica de Delirium del Despertar de la Anestesia (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium en inglés) es una herramienta validada para el diagnóstico de delirium con una sensibilidad de 64% y especificidad de 86% con un puntaje por encima de 10 puntos. A pesar del desempeño de esta prueba es la única que cuenta con una validación aceptada en la literatura.

Tabla 2

MANEJO Y TRATAMIENTO

El manejo del delirium postoperatorio se basa en la prevención, siendo los pacientes de alto riesgo los más beneficiados. Se puede dividir el abordaje de estos pacientes en el manejo preventivo no-farmacológico, farmacológico y el tratamiento del evento una vez instaurado.

Manejo Preventivo

Imagen 1

Manejo Para el Delirium Postoperatorio Instaurado

Imagen 2b

Manejo Preventivo No Farmacológico

Siendo la ansiedad uno de los factores de riesgo asociados al delirium postoperatorio, su prevención cobra un papel importante en el manejo definitivo. Una estrategia importante consiste en efectuar una inducción en un ambiente tranquilo y con el menor estimulo sensorial posible hasta la pérdida de la conciencia. A su vez el uso de videos informativos de preparación del paciente y de la familia para el acto anestésico ha demostrado beneficio en la prevención del delirium postoperatorio. Estas estrategias podrían tener una mayor utilidad que el uso de músico-terapia, distracción o juegos preoperatorios.

Manejo Preventivo Farmacológico

Eventos postoperatorios como las nauseas y el vómito o el dolor no controlado pueden influir negativamente en el estado del paciente pediátrico, de modo que la prevención con antieméticos y analgésicos durante el intraoperatorio es fundamental. El uso de estos medicamentos se optimiza si se usan terapias combinadas de antieméticos y analgesia mulitmodal.

Desde el punto de vista farmacológico se han evaluado múltiples anestésicos y su asociación con la incidencia de delirium postoperatorio. La pre-medicación con midazolam vía oral ha mostrado una disminución de la incidencia de dicho desenlace a dosis entre 0,2-0,5 mg/Kg, posicionándolo como una estrategia preventiva aceptable.

Otras estrategias intraoperatorias con buen nivel de recomendación son la utlización de ketamina (OR: 0,28 (0,13-0.60)), Alfa-2 agonistas (OR: 0,23 (0,17-0,33)) y Fentanyl (OR: 0,31 (0,18-0,56)), todos en dosis sub-anestésicas. Dichas estrategias deben ser enfocadas en el contexto de cada paciente y según la magnitud del procedimiento o cirugía a la cual se someterá.

El uso de agonistas Alfa-2 centrales como la clonidina y la dexmedetomidina han mostrado utilidad. A pesar de que el uso de estos medicamentos se asocia con tiempos estadísticamente significativos más prolongados de recuperación en la unidad de cuidados post-anestésicos hay que tener en cuenta que el aumento de dicho tiempo puede no ser clínicamente significativo teniendo en cuenta el efecto protector para el delirium postoperatorio.

Probablemente el medicamento que tiene mayor impacto en la prevención del delirium postoperatorio es el Propofol. Este fármaco ha demostrado prevenir este desenlace cuando se administran dosis antes del despertar. Trabajos recientes aleatorizados y controlados de alta calidad han demostrado que su utilización en infusión, al compararlo con el Sevofluorano, disminuye la presentación de delirium postoperatorio.

Tratamiento del Evento Instaurado

Aunque la fisiopatología del delirium postoperatorio no ha sido totalmente dilucidada, gran parte de las teorías propuestas incluyen la influencia del tiempo de eliminación de los anestésicos y el estado de alerta como el origen de este evento. De ahí que el tratamiento se enfoca en la sedación del paciente hasta lograr la depuración del anestésico usado para el mantenimiento durante el intraoperatorio.

Dosis para manejo del evento:

  • Midazolam 0,1 mg/Kg
  • Propofol 0,5 – 1 mg/Kg
  • Fentanyl 1 – 2 mcg/Kg
  • Dexmedetomidina 0,3 mcg/Kg

Es muy importante mantener una monitoria estrecha de estos pacientes para evitar complicaciones cardiovasculares o respiratorias en la unidad de cuidados postanestésicos y a su vez tener presentes las medidas de rescate que sean necesarias.

SEGUIMIENTO

Como se describió anteriormente, estos pacientes cursan con una auto-resolución del delirium en las primeras horas postoperatorias. Por lo mismo, los pacientes deben ser seguidos en la unidad de cuidados postanestésicos hasta una resolución completa del evento, la cual se debe medir objetivamente con la Escala de Delirium del Despertar de la Anestesia Pediátrica, alcanzando valores inferiores a 9 e idealmente cercanos a 0. Ante cualquier duda del estado del paciente tras completar 2 horas en la unidad de cuidados postanestésicos se debe considerar la hospitalización y el seguimiento multidisciplinario del mismo, teniendo en cuenta que hay estados confusionales asociados al uso de anestésicos volátiles que pueden durar hasta 48 horas.

CONCLUSIÓN

Dentro del manejo perioperatorio del paciente pediátrico se debe incluir una estrategia sistemática para la identificación, prevención y tratamiento del delirium postoperatorio. Aún con medidas de prevención existe la probabilidad de presentar dicho desenlace por lo cual el seguimiento estrecho del paciente es indispensable.

Delirium 2

REFERENCIAS

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Daniel Benitez – Universidad El Bosque
Fundación Santa Fe de Bogotá 

Máscara Laríngea y Ventilación Mecánica


MASCARA LARINGEA Y VENTILACION MECANICA

La máscara laríngea se introdujo en la práctica clínica en la década de 1980 por el Doctor Archie Brain como un dispositivo supraglótico para el manejo de la vía aérea en escenarios muy específicos. Este dispositivo se ha utilizado en más de 200 millones de pacientes (adultos y niños) hasta la fecha. En términos de anatomía, posición y seguridad, el dispositivo permite un abordaje a la vía aérea que se sitúa entre la máscara facial y el tubo endotraqueal.

Dr. Archie I J Brain

Todos los dispositivos supraglóticos están diseñados para generar un sello en la faringe y aislar el tracto respiratorio del digestivo, permitiendo una adecuada ventilación mientras se minimiza el riesgo de insuflación gástrica. Además, estos dispositivos son un eslabón fundamental en el algoritmo de vía aérea difícil de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA).

La máscara laríngea se ha constituido hoy en día como una importante alternativa para el manejo de la vía aérea en pacientes bajo anestesia general. Su utilización ha abarcado innumerables escenarios que anteriormente no se habían considerado. Uno de estos escenarios es la ventilación mecánica con presión positiva en el paciente bajo anestesia general. Aunque la experiencia reportada en la literatura tanto en pacientes adultos como en niños es considerable, aún existen dudas sobre la práctica de utilizar la ventilación con presión positiva con máscara laríngea en adultos y niños por el posible aumento de ciertas complicaciones, principalmente por el riesgo de insuflación gástrica y de posible regurgitación gastroesofagofaríngea. Además existe aún preocupación por la dificultad para la inserción en la población pediátrica; la mala posición que puede ocurrir con más frecuencia en lactantes y niños puede comprometer el sello de la vía aérea, permitiendo así fuga de gases frescos y exponiendo a los pacientes a los efectos de la hipoventilación alveolar.

Si bien el manual del usuario de la máscara laríngea clásica (LMA) recomienda su uso solo para pacientes con ventilación espontanea o asistida, la ventilación con presión positiva a través de éste dispositivo se ha venido realizando tanto en población adulta como en población pediátrica, tal como lo demuestran numerosas publicaciones. La discusión gira en torno al riesgo de pérdida del sello sobre la vía aérea y la consiguiente insuflación de la cámara gástrica ya descrita por diversos autores.

La distensión gástrica se puede producir hasta en el 30% de los pacientes sometidos a presiones pico superiores a 20cm de H2O, confirmando que una causa de insuflación gástrica son las presiones inspiratorias altas programadas en el ventilador mecánico. Además, la obesidad y la incompetencia del esfínter esofágico inferior también pueden ser factores de riesgo para distensión de la cámara gástrica.

Diversos estudios sobre mecánica ventilatoria, posicionamiento del sello, mediciones de fuga de aire, presiones pico y distensión gástrica se han realizado comparando los modos de ventilación por presión o por volumen utilizando la máscara laríngea clásica en adultos y niños. Los métodos utilizados para la evaluación de estas variables han sido el uso de la fibrobroncoscopia posterior a la colocación del dispositivo, la medición de aire gástrico ya sea por micrófonos epigástricos o mediciones de perímetros abdominales durante procedimientos programados, etc. Se ha podido determinar que si bien la máscara laríngea posee una gran capacidad de sello faríngeo, hasta un 40% de las máscaras laríngeas quedan mal posicionadas sin ser evidente clínicamente. Varios de los estudios realizados en este tema han mostrado que menores presiones inspiratorias máximas logran por medio de la ventilación controlada por presión disminuir el riesgo de insuflación gástrica y de regurgitación. Se determinó que presiones menores de 20cm de H2O podrían disminuir el riesgo de presentar una complicación derivada de una mala posición de la máscara haciendo que a su vez se disminuya el riesgo de broncoaspiración.

La máscara laríngea es entonces un dispositivo seguro para la ventilación en los niños entre 3 y 11 años bajo anestesia general siempre y cuando los requisitos para la preparación, colocación y retiro de esta se cumplan, así como las indicaciones y contraindicaciones relativas a su uso, las cuales deben ser evaluadas meticulosamente ya que son de vital importancia para evitar la insuflación gástrica o la fuga de gases anestésicos al medio ambiente.

CONCLUSIONES

  • La máscara laríngea en comparación con el tubo endotraqueal provee mayor riesgo de regurgitación y por ende mayor riesgo de broncoaspiración en los pacientes con factores de riesgo.
  • La máscara laríngea es una alternativa útil para el manejo de la vía aérea en pacientes sin riesgo de broncoaspiración.
  • La ventilación controlada por presión comparada con la ventilación controlada por volumen está relacionada con menor riesgo de insuflación gástrica y por ende podría disminuir el riesgo de regurgitación y broncoaspiración.
  • Debe tenerse precaución de no usar presiones máximas en la vía aérea mayores de 20 cmH2O cuando se utiliza ventilación controlada por presión en el paciente con máscara laríngea bajo anestesia general.
  • Siempre se debe evaluar cada paciente de forma individual con el fin de disminuir al máximo los riesgos a los que se expone en el momento de abordar la vía aérea.
  • Mientras exista un dispositivo avanzado para el manejo de la vía aérea con el que la literatura y la experiencia de expertos demuestre los más bajos riesgos posibles, este deberá ser el dispositivo utilizado de forma preferente.

BIBLIOGRAFÍA

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Por:
Félix Peñuela Mora – Universidad Militar Nueva Granada
Hospital San Rafael

Historia de la Anestesiología en Colombia: Historia de la Monitoría.


AUDIO: Historia de la Monitoría. Por el Doctor Juan Marín Osorio.

Juan Marin Foto 01

“…Continuando pues el curso de esta sesión, tenemos el último punto, el último tema que es la evolución de la monitoría, de Juan Marín, a los computadores. Como uno tiene que tener puntos de referencia o mojones para poder calcular todo, yo les cuento que yo estoy en estos quehaceres desde el año de 1948, y ya el Doctor Marín, lo vi en la sala de cirugía de la Misericordia con el profesor Barberi haciendo anestesia. Figúrense ustedes cuánto tiempo hará eso. El Doctor Marín… a continuación…”

Agradecimiento al Doctor Jaime Galvis. Anestesiólogo Instituto Materno Infantil (IMI) – Hospital La Victoria. Bogotá, D.C. Colombia.

Acceso Venoso Difícil en Pediatría


INTRODUCCION

La obtención de un acceso venoso en el paciente pediátrico es un reto para el personal médico y de enfermería ya que en muchas ocasiones por diversos factores se hace necesario realizar varias punciones y el procedimiento se puede tornar dispendioso, complejo y frustrante.  Esto en parte se debe a las particularidades de la anatomía de la población pediátrica y a las enfermedades que se pueden presentar en estas edades. Además, en muchos casos el acceso venoso es un procedimiento que se debe realizar de emergencia lo que aumenta el grado de complejidad.

Por eso es importante que durante la atención de pacientes pediátricos que requieran la obtención de un acceso venoso se tengan claros los conceptos de Acceso Venoso Difícil y las consideraciones pertinentes.

Se ha establecido que los niños manifiestan que la canalización venosa es el evento más traumático y doloroso durante su hospitalización. El acceso venoso difícil se asocia a inicio tardío de tratamientos, incremento en las complicaciones como infiltración de tejidos blandos, extravasación de medicamentos, perforación vascular e infección. Lo anterior se puede ver relacionado con aumento de  la morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria.

DEFINICION

Acceso Venoso Difícil se considera todo procedimiento en el que se requieren más de tres punciones para lograr una canalización exitosa o cuando el procedimiento tarda más de 30 minutos. Se debe tener en cuenta que un acceso venoso exitoso es aquel que permite el paso de líquidos endovenosos a través de este con o sin retorno de sangre venosa y sin formación de habón que sugiera infiltración de los tejidos blandos.

Para poder definir un lugar de punción se deben establecer sitios donde se logren ver y palpar las estructuras venosas, sin embargo en muchas situaciones solo es posible palpar. Dentro de los pasos iniciales para la canalización venosa se recomienda la utilización de un torniquete que debe quedar a 5 cm aproximadamente de donde se piensa realizar la punción y debe generar limitación al flujo venoso y no al flujo arterial. Con esta maniobra se pude mejorar la visualización y la palpación del trayecto venoso que se va a puncionar. Se puede realizar la limpieza del lugar de punción con alcohol o agua estéril, mejorando así la visualización del trayecto venoso.

Estas sencillas maniobras permitirán en algunas ocasiones disminuir la dificultad del procedimiento cuando se ha anticipado un acceso venoso difícil.

PREDICCIÓN DE ACCESO VENOSO DIFICIL

Existe una tabla de criterios para definir acceso venoso difícil denominada DIVA Score (Difficult IntraVenous Access),  que fue validada en una población de 46.000 pacientes de 0 a 21 años. Las variables se muestran en la siguiente tabla.

PREDICTOR        
Vena visible después de torniquete Visible               0   No visible        2
Vena palpable después de torniquete Palpable            0   No palpable     2
Edad >= 3 años          0 1 – 3 años:   1 < 1 año           3
Antecedente de prematurez No prematuro    0   Prematuro      3

El puntaje va desde 0 a un máximo de 10. Se ha demostrado que cuando se obtienen valores mayores a 4 se suelen requerir varias punciones para la obtención de un adecuado acceso venoso, con una especificidad de 92.7%, sensibilidad de 21.4% y un valor predictivo positivo 49.5. En algunos estudios se ha encontrado que cuando la puntuación del DIVA score es de 4 se presenta un 54% de fallos en el primer intento de canalización y en algunas ocasiones se requiere de intentos por personal mas experimentado. Con una puntuación de 8 la probabilidad de canalizar en el primer intento es mínima siendo necesario recurrir al uso de ayudas para establecer el acceso venoso u otros tipo de acceso como los catéteres venosos centrales.

FACTORES DE RIESGO

Además de los predictores indicados en el DIVA score, se han encontrado otras características de los pacientes que se asocian a acceso venoso difícil. La obesidad se incluye en estos predictores. Se ha demostrado que los niños obesos requieren mas de una punción para ser canalizados.

Las malformaciones osteomusculares en extremidades, el edema en extremidades debido a los tratamientos farmacológicos o quirúrgicos, el uso de medicaciones previas que lesionen los trayectos venosos, el tratamiento con quimioterapia, tener historia previa de punciones múltiples y la ansiedad por parte del paciente, son otros predictores de dificultad para la canalización venosa.

Además de los factores descritos previamente también se debe recordar que el acceso venoso difícil se puede ver influenciado por otros factores como son la experiencia de quien realiza la punción, el manejo del dolor y de la ansiedad del niño, las características ambientales y espaciales de la locación donde se realiza la punción y las estrategias que el operador pueda plantear desde un inicio para mejorar la visualización y la palpación de las estructuras venosas.

ASPECTOS A TENER EN CUENTA

En el momento de tomar la decisión de establecer un acceso venoso se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

  • Estado del paciente: definir urgencia o no urgencia.
  • Características de los medicamentos, líquidos endovenosos o infusiones que se van a administrar por el acceso venoso.
  • Tiempo de terapia que requiere el paciente.
  • Sitios anatómicos para punción venosa.
  • Requerimiento de equipos especiales para lograr el acceso venoso.

INDICACIONES PARA LA CANALIZACIÓN

En el escenario de salas de cirugía, si el acceso venoso se requiere para procedimientos cortos y electivos, la canalización periférica es la mejor opción siempre y cuando no exista contraindicación o factores de riesgo para acceso venoso difícil. En estos casos es posible utilizar un catéter corto y de pequeño calibre en zonas de las extremidades de fácil acceso como el antebrazo o el pliegue del codo.

Los pacientes que ingresan para procedimientos ambulatorios y que se encuentran ansiosos se benefician de la sedación previa al procedimiento, o bien, iniciar el procedimiento con inducción inhalatoria y luego la canalización de la vena, lo que permite una adecuada inmovlización de la extremidad y mejores condiciones para la canalización.

Si son procedimientos de urgencia o si la patología hace necesario algún tiempo de hospitalización postoperatoria, se debe considerar la obtención de los accesos venosos periféricos en sitios donde por localización logren permanecer funcionales por mayor tiempo. Por lo tanto se recomienda canalizar en zonas como el dorso de la mano y el antebrazo. En estos pacientes se debe evitar puncionar en los pliegues. Se pueden considerar también trayectos venosos que no se ven o no son palpables pero por anatomía se reconoce un trayecto relativamente invariable como por ejemplo la vena safena en los miembros inferiores.

Si hay factores de riesgo para acceso venoso difícil se debe considerar la ayuda de la ecografía o la transiluminación para la obtención de un acceso venoso periférico o central. No se debe olvidar la posibilidad de realizar un acceso intraoseo si se requieren intervenciones inmediatas que por el estado critico del paciente no permitan dar el tiempo necesario para la canalización venosa. Así mismo si el acceso venoso se requiere durante una reanimación, se debe considerar también la colocación de una vía intraosea para la administración de infusiones o de medicamentos, sin olvidar que si se requiere la administración urgente de los mismos se puede realizar a través del tubo orotraqueal.

ACCESO VENOSO GUIADO POR ECOGRAFIA

El uso del ultrasonido para la obtención de accesos venosos no solo ha sido estudiado ampliamente para la colocación de catéteres venosos centrales sino que también se ha demostrado su utilidad en la canalización de venas periféricas.

La punción de venas periféricas se realiza con un transductor lineal de frecuencias entre 5 y 15 MHz, con una profundidad en la imagen de 2 a 5 cm. Los avances tecnológicos en ultrasonido, la mayor definición y resolución de los trasductores y la ecografía doppler color permiten visualizar imágenes reales y de mejor definición para la ubicación de los accesos venosos periféricos, por lo que el uso de esta herramienta aumenta la tasa de canalización en el primer intento y así se disminuye el tiempo de punción. Así mismo, el uso de esta tecnología se asocia a una disminución en el riesgo de punción arterial.

Estudios primarios y revisiones sistemáticas con meta-análisis han demostrado que el uso de ultrasonido incrementa el éxito de las punciones, por lo que se recomienda su uso en pacientes en quienes se predice un acceso venoso difícil y se tiene el antecedente de punciones venosas fallidas previas.

Por todo lo anterior, la ecografía se debe considerar como una herramienta de primera mano para la canalización de accesos venosos periféricos. Se debe contemplar este recurso desde la primera punción en niños en quienes se considera existen factores de riesgo de punción venosa difícil o en pacientes en quienes tras el primer intento no se logra canalizar la vena, evitando así traumatismos adicionales e innecesarios y permitiendo disminuir los efectos negativos que conllevan las múltiples punciones tanto a los niños como a sus familiares.

ACCESO VENOSO POR TECNICA DE TRANSILUMINACIÓN

La transiluminación es una técnica que se ha realizado desde hace mucho tiempo para canalizar con mayor éxito los vasos venosos. Inicialmente se realizaba la transiluminación con luz blanca, mejorando parcialmente la definición del trayecto venoso, sin embargo se presentaron reacciones adversas como quemaduras de piel. Con los desarrollos tecnológicos se ha llegado a obtener bombillos con diferente longitud de onda que permiten mejor refringencia de los lechos sanguíneos, por lo que las técnicas de transiluminación con luz LED (Light Emitting Diode)  llegaron a ser de utilidad en los accesos venosos difíciles, sin presentar quemaduras y además con instrumentos más pequeños y de mayor facilidad de uso.

Se ha demostrado que el uso de transiluminación con LED permite disminuir el tiempo de obtención del acceso venoso. También incrementa la tasa de éxito del procedimiento en el primer intento.

Recientemente se han implementado nuevas técnicas para la visualización de los trayectos venosos que utilizan ondas en el espectro infrarrojo cercano para localizar el flujo de sangre venosa, proyectando luego una imagen virtual del vaso sanguíneo sobre la piel o el sitio anatómico donde se va a realizar la punción. En otras palabras, estos sistemas dibujan una plantilla sobre la superficie a puncionar resaltando en un color diferente el tracto venoso por donde se debe realizar la punción.

https://www.christiemed.com/vein-illumination

CONCLUSIONES

En el momento de tomar la decisión de obtener un acceso venoso se deben tener en cuenta los criterios y factores de riesgo de acceso venoso difícil. La escala validada mas reconocida hasta el momento para predecir un acceso venoso difícil es el DIVA Score. Un paciente con mas de 4 puntos en la escala se considera paciente con acceso venoso difícil. Sin embargo la escala no contempla otras variables que también se han asociado a acceso venoso difícil como la obesidad, quimioterapia, etc. El uso del ultrasonido y la transiluminación son herramientas que permiten mejorar la tasa de éxito en la canalización de estos pacientes.

Vena Dificil Algoritmo

REFERENCIAS

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Por:
Camilo Guarín – Universidad Militar Nueva Granada

Fentanyl. Crónica de una adicción


Fentanyl

Crónica de una adicción

Samuel Andrés Arias

Fentanyl
Revista El Malpensante. Marzo – Abril de 2007

¿Y al doctor quién lo ronda? Pues lo ronda, entre otras cosas, una peligrosa tentación en la que muchos caen. Ésta es la impresionante crónica de un anestesista que se envició al fentanyl —un opiáceo de última generación— y llegó por esa vía hasta la propia antesala del infierno.

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