Manejo Anestésico del Cierre Quirúrgico del Ductus Arterioso Persistente


DEFINICIÓN

El ductus arteriosus es un vaso fetal normal que existe entre la aorta y la arteria pulmonar izquierda que permite en la vida intrauterina que la mayoría de la sangre eyectada por el ventrículo derecho evite los pulmones no ventilados y pase a la aorta. En condiciones normales se produce un cierre funcional a las 24 a 48 horas después del nacimiento. El cierre anatómico ocurre a las 2 o 3 semanas.

El cierre quirúrgico del ductus arterioso persistente (DAP) se realiza cuando el tratamiento médico no ha funcionado o está contraindicado.

Patrick J. Lynch, medical illustrator; C. Carl Jaffe, MD, cardiologist.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia del DAP aislada es de 1/2500 nacidos vivos.
Corresponde al 10% de todas las cardiopatías congénitas.
Ser relacionan con una mayor frecuencia de DAP las siguientes situaciones:

  • Exposición materna en el primer trimestre del embarazo al virus de la Rubeola
  • La hipoxemia y el Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDRA)
  • La prematurez: el DAP está presente en el 25% de los neonatos menores de 1200 gr y en el 20% de los menores de 1750 gr.

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología es similar al defecto septal ventricular. El DAP es una lesión con cortocircuito predominante de izquierda a derecha. Si el DAP es pequeño, la magnitud del cortocircuito dependerá principalmente del tamaño del ductus (shunt restrictivo). La resistencia vascular pulmonar y la resistencia vascular sistémica tendrán mínimos efectos sobre la magnitud y la dirección del shunt.
Si el DAP es grande (no restrictivo) el determinante primario de la magnitud y la dirección del shunt es la relación Resistencia Vascular Pulmonar / Resistencia Vascular Sistémica (RVP/RVS). Las intevenciones farmacológicas y ventilatorias que se realicen tendrán un efecto muy importante sobre el shunt.
A medida que disminuye la RVP aumenta el shunt de izquierda a derecha, aumentando el flujo sanguíneo pulmonar, incrementando el retorno venoso a la aurícula izquierda y la precarga ventricular izquierda. Por la ley de Frank Starling, el sistema nervioso simpático y la hipertrogia miocárdica se generan mecanismos compensatorios que mantienen la función del ventrículo izquierdo. A medida que los mecanismos compensatorios fallan, se produce falla ventricular izquierda y edema pulmonar.
El shunt de la aorta a la arteria pulmonar tiende a disminuir la perfusión de órganos distales y disminuye la presión diastólica aórtica reduciendo la presión de perfusión coronaria con potencial de isquemia miocárdica, especialmente cuando se asocia a estados de anemia.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se logra a través de ecocardiografía y por auscultación de un soplo contínuo en “maquinaria”.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

Casi cualquier técnica anestésica puede ser usada en un paciente con DAP si el anestesólogo entiende la fisiopatología y la farmacología de los medicamentos empleados. La cirugía puede realizarse en la unidad de cuidado intensivo neonatal (UCIN) para evitar los riesgos del transporte.

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EVALUACIÓN PRENESTESICA

Anamnesis: Antecedentes perinatales, farmacológicos (antibióticos, diuréticos, inotrópicos, quirúrgicos)

Examen físico: Cardiovascular, respiratorio, neurológico.

Laboratorios:

  • Ecocardiograma: Tamaño del ductus, función ventricular, dirección y magnitud del cortocircuito. Descartar cardiopatías con flujo pulmonar o sistémico dependiente del ductus.
  • Hemograma
  • Radiografía de tórax
  • Tiempos de coagulación
  • Otros de acuerdo a la comorbilidad del paciente.

MONITORÍA

  • Fonendoscopio precordial
  • Dos pulsooxímetros: uno en la extremidad superior que permite evaluar el flujo en la aorta ascendente (preductal), otro en la extremidad inferior que evalúa el flujo en la aorta descendente (postductal)
  • El tamaño del ductus puede ser igual al de la aorta y el cirujano puede requerir hacer un test de oclusión del vaso antes de la ligadura.
  • Tensiómetro en la mano derecha
  • Electrocardiograma (DII +/- V5)
  • Dos accesos vasculares grandes por riesgo de desgarro de otras estructuras vasculares y para separar los liquidos de reanimación o inotrópicos de las drogas anestésicas si se presenta una emergencia
  • Temperatura
  • Capnografía

INDUCCIÓN ANESTÉSICA

Recomendaciones:
Tenga en cuenta que el neonato puede cursar con SDRA y/o falla cardiaca congestiva.

– FiO2 de 0.5 o menor para SaO2 de 92%
– Si tiene acceso venoso:

  • Cefazolina 50 mg/kg (si no está recibiendo antibiótico)
  • Fentanyl 5-20 mcg/kg o remifentanyl 1-3 mcg/kg
  • Puede usarse o no relajante muscular no despolarizante
  • Puede usarse o no sevoflurano (en casos de realizar el procedimiento en UCIN)
  • Propofol 3-7 mg/kg o tiopental 3-7 mg/kg o ketamina 0.5-1 mg/kg/IV o 5 mg/kg/IM

– Si no tiene acceso venoso:

  • Inducción inhalatoria con sevoflurano, obtenga un acceso venoso, disminuya la concentración a 0.5 o 1 CAM y complemente la inducción endovenosa obviando el hipnótico

MANTENIMIENTO

  • FiO2 de 0.5 o menores para SaO2 de 92%
  • Sevoflurano o Isoflurano según necesidad (habitualmente 0.5 a 1 CAM)
  • Fentanyl según necesidad (20mcg/kg) y/o remifentanil (0.1-1 mcg/k/min)

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POSTOPERATORIO INMEDIATO

  • Traslado a UCIN habitualmente intubado
  • El nenato muy critico puede requerir incremento del soporte inotrópico por aumento agudo de la postcarga ventricular izquierda.

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BIBLIOGRAFIA

Por:
Guillermo Zuluaga MD.

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